Bruk av tilpassede GROW-diagrammer for påvisning av SGA hos kvinner med lav risiko.

Den mest sensitive kvalitetsindeksen for kvinner og barnehelse er perinatal dødelighet. Det årlige tapstallet inkluderer rundt 3 millioner dødfødsler og 3,8 millioner neonatale dødsfall: halvparten dør på den første levedagen.1,2 De ti beste landene med høyest dødsrate for nyfødte er India, Nigeria, Pakistan, Kina, DR Kongo, Etopia, Bangladesh, Indonesia, Afghanistan og Sudan. Disse landene omfatter 67 % og 63 % av den globale totalen med 1,5 millioner neonatale dødsfall og 1,77 millioner dødfødsler.3 Pakistan er landet med den høyeste dødfødselsraten på 43,1 dødfødsler per 1000 totale fødsler sammenlignet med et globalt anslag på 18,4 i 2015.4 Den vanligste tilstanden forbundet med dødfødsel er SGA, konvensjonelt definert som et foster med fødselsvekt under 10. centil av svangerskapsalderen.5,6 SGA står for 30 % av totale dødfødsler, og perinatal dødelighet er høyest hvis de forblir uoppdaget før fødselen eller når fødselsvekten er under 3. centil.7,8 En av nøkkelstrategiene for å forhindre dødfødsel er prediksjon og anerkjennelse av vekstbegrensede fostre. Eksperter har nådd enighet om å bruke 32 uker som et grensesnitt for å definere begrensning av tidlig og sen vekst.9 Tidlig debut av vekstbegrensede fostre har høy assosiasjon med preeklampsi og angiogen ubalanse og kan forutsies i omtrent 90 % av tilfellene ved å inkludere mors risikofaktorer, livmorarterie-doppler og angiogene faktorer. Mens sen-debut FGR, ved bruk av SGA som en proxy, forblir uforutsagt selv etter å ha kombinert mors egenskaper, risikofaktorer, blodtrykksregistreringer, biometri i andre trimester og livmorarterie-doppler (43,3 % DR for 10 % falsk positiv rate).10 Sen-debut SGA med høy prevalens rundt 10% er assosiert med ikke-ektelig placentasykdom, noe som resulterer i klinisk utfordring i påvisning og diagnose. Sen innsettende SGA hvis forblir uoppdaget har økt risiko for perinatal dødelighet (25-48 % av ikke-anomale dødfødsler)5 og sykelighet inkludert føtal nød, acidose og innleggelser i neonatal intensivavdeling.11,12 Uønskede langsiktige helseutfall inkludert type 2-diabetes, fedme og koronar hjertesykdom er også assosiert med sen debut SGA.13,14,15 Dessverre er byrden av små fødsler i svangerskapsalder konsentrert i Sør-Asia, med en prevalens på rundt 41,5 %.16 Til dags dato er forskningen gjort i Pakistan på små foster i svangerskapsalderen sparsom. De begrensede dataene viser til forekomsten av små babyer i svangerskapsalder mellom 3-10 % og står for 18 % av dødfødsler.17,18 Et av hovedmålene for svangerskapsomsorg som tar sikte på å forbedre neonatale utfall inkluderer anerkjennelse av risikofaktorer, påvisning av veksthemmede babyer, langsgående overvåking og å bestemme det beste tidspunktet for å føde dem. Seks nasjonale retningslinjer for SGA av autoriserte organer i Storbritannia (RCOG)7, USA (ACOG)19, Irland (Health service Executive)20, Canada (Society of Obstetrician and gynecologist of Canada)21, New Zealand (New Zealand Maternal Fetal Medicine Network)22 og Frankrike (French College of Obstetrician and Gynecologist)23 har en generell konsensus om bestillingsscreening i første trimester for risikofaktorer for SGA og klassifisering av kvinner i enten høyrisiko- eller lavrisikogruppe. Risikofaktorer for SGA, som krever økt overvåking, inkluderer mors alder > 40 år, kokainmisbruk, mors eller fars SGA, tidligere historie med SGA eller dødfødsel, kronisk hypertensjon, diabetes med vaskulær sykdom, nedsatt nyrefunksjon, PAPPA < 0,4 mor, ekko tarm og heving blødning lik mens.24 Alle organer unntatt USA anbefaler bruk av aspirin fra 16 uker og fremover hos alle kvinner som er kategorisert som høyrisiko. Det er enstemmig enighet om overvåking med serielle vekstskanninger og navlearterie-doppler. Imidlertid anbefaler fire nasjonale organer (RCOG, Health Service Executive of Ireland, French College of Obstetrician and Gynecologist & New Zealand Maternal Fetal Medicine Network) bruk av plotting av EFW på tilpassede kart, mens ACOG & SOGC ikke spesifiserer EFW-diagrammer.24 For kvinner med lav risiko består prenatal screeningpraksis av fundale høydemålinger. Alle internasjonale retningslinjer anbefaler et målebånd for fundal høydemåling. Tre retningslinjer (RCOG, Health Service Executive of Ireland and New Zealand Maternal Fetal Medicine Network)7,20,22 tar til orde for serieplotting av fundale høydemålinger på tilpassede diagrammer, mens to retningslinjer (ACOG & SOGC)19,21 anbefaler bruk av McDonalds-regelen og mistenker suboptimal vekst når fundalhøydemålet er > 3 cm mindre enn svangerskapsalderen i uker. En enkelt RCT viste ingen signifikant forskjell mellom palpasjon og fundal høydemålinger ved påvisning av SGA.25 En metaanalyse publisert i 2013 konkluderte med at symphysiofundal høyde var uegnet som primær screeningsmetode for påvisning av SGA og LBW, med 60 % DR for SGA for en falsk positiv rate på 15 %. Metaanalysen besto av 46 hovedsakelig sykehusbaserte studier, som kan være en kilde til skjevhet i konkluderende resultater. For prediksjon av LBW var det ingen statistisk forskjell mellom den samlede sensitiviteten og spesifisiteten (p=0,15 og 0,96, henholdsvis) for kohortvers case-kontrollstudier og mellom prospektive og retrospektive studier for prediksjon av SGA. Mens det for prediksjon av SGA heller ikke var noen statistisk forskjell mellom den samlede sensitiviteten og spesifisiteten (p=0,26 og 0,65, henholdsvis) for kohortvers case-kontrollstudier, og tvert imot reduserte de prospektive studiene den samlede sensitiviteten (0,85 vers 0,89; p =0,00) sammenlignet med retrospektive studier.26 En prospektiv kohortstudie konkluderte med at ved å inkorporere en tredje trimester-skanning til fundale høydemålinger hos kvinner med lav risiko, kan deteksjonsraten for SGA øke til 57 %, mens selektiv bruk bare oppdaget 20 % av SGA.27 Tvert imot gjør alle nasjonale retningslinjer det. anbefaler ikke rutinemessig tredje trimesterskanning for påvisning av SGA.7,19,20,21,22,23 Konseptet med tilpassede eller GROW-diagrammer av Gardosi et al er basert på prinsippene: 1. fysiologiske variabler som påvirker fosterets vekst (mors etnisitet, høyde, vekt og paritet) 2. Ekskluderer patologiske tilstander som diabetes, hypertensjon og røyking.28 Bruk av GROW-diagrammer avledet fra ukompliserte graviditeter som viser estimert vekt for en gitt svangerskap. Gardosi et al rapporterte sannsynligheten for å oppdage SGA ved å bruke standardisert fundal høydemåling alene når plottet på et tilpasset diagram til 47,9 % i motsetning til 29,2 % med konvensjonell symfyse-fundal høydemåling uten å øke bruken av ultralydskanninger.29 I 2013 introduserte Perinatal Institute of UK Growth Assessment Protocol (GAP). GAP-opplæring omfatter (1) opplæring av personalet støttet av teoretiske og praktiske e-læringsmoduler, (2) klinisk anvendelse av evidensbaserte retningslinjer, inkludert risikovurdering, undersøkelse og overvåking av fostervekst (3) opplæring og å gi nøyaktighet i måling og plotting. høyde på tilpassede vekstdiagrammer (4) serierevisjon for å registrere prosess- og resultatindikatorer og (5) revisjon av tapte saker for å utforske årsaken til at de ikke blir oppdaget før fødsel.30 Dette programmet har vært assosiert med økt deteksjonsrate av SGA og reduksjon i perinatal dødelighet.31 Basert på dette beviset og Royal College of Obstetrician & Gynecologist-anbefaling, har GAP-programmet blitt implementert i 80 % av sykehustrustene over hele Storbritannia. Nylig ble det utført en 10-årig populasjonsbasert kohortstudie for å evaluere effekten av implementering av GAP-programmet og reduksjon i dødfødsler i Storbritannia. Data for 6 561 560 fødsler fra 133 enheter i England ble analysert og fortsatt fødselsrater ble beregnet og sammenlignet mellom ikke-GAP (39 enheter eller 29,3 %), delvis GAP (29 enheter eller 21,8 %) og Komplett GAP (65 enheter eller 48,9 %) implementeringsenheter. Det var en generell reduksjon i dødfødselsraten fra 5,11/1000 til 4,18/1000, med reduksjon i dødfødselsraten blant alle de tre gruppene. Tverrsnittssammenlikningen mellom de to gruppene viste imidlertid en 9 % lavere fødselsrate blant GAP-enheter sammen med større fall i dødfødselsraten (24 %) sammenlignet med enhetene som ikke er GAP.32 GAP-programmet, da det ble vedtatt utenfor Storbritannia, i The Royal Women's Hospital, Melbourne, resulterte i doblet deteksjonsrate for SGA fra 21 % til 41 % uten økning i falske positive rater.33 Tilsvarende fant resultater fra en annen ikke-randomisert, kvasikontrollert, pre- og posttestdesignet studie en dobling (24,8 % til 50,6 %) i deteksjonsraten for SGA etter å ha plottet seriell FH på tilpassede kart som en intervensjon.34 En prospektiv observasjonsstudie for å bestemme den diagnostiske effektiviteten til tilpassede diagrammer for identifisering av fostervekstmønstre konkluderte med at serielle SFH-målinger har et positivt sannsynlighetsforhold på 4,7 for påvisning av SGA.35 Til dags dato er all publisert forskning som viser effektiviteten til GAP-programmet ikke-randomiserte, potensielle kohorter, designet før og etter implementering. Derfor, noe som gjør det umulig å avgjøre om det er den diagnostiske effektiviteten til det tilpassede diagrammet alene eller om det er GAP-pakken som består av personalutdanning, opplæring og endring i protokollen som resulterer i økt deteksjonsrate for SGA. Det er omfattende fastslått at det beste beviset er utledet av RCT, og det er fremhevet i Cochrane-oversikten36. Så vidt etterforskerne vet, har det ikke blitt publisert noen randomisert kontrollert studie for å sammenligne den diagnostiske effektiviteten av serielle standardiserte fundale høydemålinger på et tilpasset diagram med den konvensjonelle metoden. Denne studien vil også hjelpe oss med å etablere rolletilpassede diagrammer som et screeningsverktøy for påvisning av SGA, spesielt i land med lite ressurser. Det kan spille en sentral rolle ved å være dyrt, ikke-invasivt for påvisning av SGA i utviklingsland med høy perinatal sykelighet og dødelighet.