Gebruik van aangepaste GROW-grafieken voor detectie van SGA bij vrouwen met een laag risico.

De meest gevoelige kwaliteitsindex van de gezondheid van vrouwen en kinderen is het perinatale sterftecijfer. De jaarlijkse tol van verliezen omvat ongeveer 3 miljoen doodgeborenen en 3,8 miljoen neonatale sterfgevallen: de helft sterft op de eerste levensdag.1,2 De top tien van landen met het hoogste neonatale sterftecijfer zijn India, Nigeria, Pakistan, China, DR Congo, Ethiopië, Bangladesh, Indonesië, Afghanistan en Soedan. Deze landen vertegenwoordigen 67% en 63% van het wereldwijde totaal met 1,5 miljoen neonatale sterfgevallen en 1,77 miljoen doodgeborenen.3 Pakistan is het land met het hoogste aantal doodgeboorten van 43,1 doodgeboorten per 1000 totale geboorten in vergelijking met een wereldwijde schatting van 18,4 in 2015.4 De meest voorkomende aandoening die verband houdt met doodgeboorte is SGA, conventioneel gedefinieerd als een foetus met een geboortegewicht van minder dan 10 centiel van de zwangerschapsduur.5,6 SGA is goed voor 30% van het totale aantal doodgeboorten, waarbij de perinatale sterfte het hoogst is als het onopgemerkt blijft voor de geboorte of wanneer het geboortegewicht lager is dan het 3e centiel.7,8 Een van de belangrijkste strategieën om doodgeboorte te voorkomen, is het voorspellen en herkennen van foetussen met groeibeperkingen. Deskundigen zijn het eens geworden om 32 weken te gebruiken als grens om vroege en late groeirestrictie te definiëren.9 Foetussen met een vroege aanvang van de groei hebben een sterke associatie met pre-eclampsie en angiogene disbalans en kunnen in ongeveer 90% van de gevallen worden voorspeld door maternale risicofactoren, uteriene arterie dopplers en angiogene factoren mee te nemen. Terwijl FGR met late aanvang, waarbij SGA als proxy wordt gebruikt, onvoorspelbaar blijft, zelfs na het combineren van kenmerken van de moeder, risicofactoren, bloeddrukgegevens, biometrie in het tweede trimester en dopplers van de baarmoederslagader (43,3% DR voor 10% vals-positief percentage).10 Laat beginnende SGA met een hoge prevalentie van ongeveer 10% wordt in verband gebracht met niet-evident placentaire ziekte, wat resulteert in een klinische uitdaging bij de detectie en diagnose. Als SGA met late aanvang onopgemerkt blijft, lopen ze een verhoogd risico op perinatale mortaliteit (25-48% van de niet-abnormale doodgeboorten)5 en morbiditeit, waaronder foetale nood, acidose en opnames op de neonatale intensieve afdeling.11,12 Ongunstige gezondheidsuitkomsten op de lange termijn, waaronder diabetes type 2, obesitas en coronaire hartziekten, worden ook in verband gebracht met late aanvang van SGA.13,14,15 Helaas is de last van kleine geboorten voor zwangerschapsduur geconcentreerd in Zuid-Azië, met een prevalentie van ongeveer 41,5%.16 Tot op heden is het onderzoek dat in Pakistan is gedaan naar een foetus met een kleine zwangerschapsduur schaars. De beperkte gegevens citeren de incidentie van kleine baby's in de zwangerschapsduur tussen 3-10% en vertegenwoordigen 18% van de doodgeboorten.17,18 Een van de belangrijkste doelstellingen van prenatale zorg gericht op het verbeteren van neonatale uitkomsten omvat het herkennen van risicofactoren, het opsporen van baby's met groeibeperkingen, longitudinale bewaking en het bepalen van het beste tijdstip om ze te bevallen. Zes nationale richtlijnen over SGA door bevoegde instanties van het Verenigd Koninkrijk (RCOG)7, Verenigde Staten van Amerika (ACOG)19, Ierland (Health service Executive)20, Canada (Society of Obstetrician and gynecologist of Canada)21, Nieuw-Zeeland (Nieuw-Zeeland Maternal Foetal Medicine Network)22 en Frankrijk (Frans College van Verloskundigen en Gynaecologen)23 hebben een algemene consensus over het boeken van screening in het eerste trimester op risicofactoren van SGA en het classificeren van vrouwen in een groep met een hoog risico of een groep met een laag risico. Risicofactoren voor SGA, waarvoor meer toezicht vereist is, zijn leeftijd van de moeder > 40 jaar, cocaïnemisbruik, SGA van moeder of vader, voorgeschiedenis van SGA of doodgeboorte, chronische hypertensie, diabetes met vasculaire aandoeningen, nierinsufficiëntie, PAPPA < 0,4 moeder, echogene darm en deinende bloeden vergelijkbaar met menses.24 Alle instanties behalve de VS bevelen het gebruik van aspirine vanaf 16 weken aan bij alle vrouwen die zijn geclassificeerd als Hoog risico. Er is unanieme overeenstemming over surveillance met seriële groeiscans en dopplers van de navelstrengslagader. Vier nationale instanties (RCOG, Health Service Executive of Ireland, French College of Obstetrician and Gynecologist & New Zealand Maternal Foetal Medicine Network) raden echter aan om EFW op aangepaste grafieken uit te zetten, terwijl ACOG & SOGC geen EFW-grafieken specificeert.24 Voor vrouwen met een laag risico bestaat de prenatale screening uit fundushoogtemetingen. Alle internationale richtlijnen bevelen een rolmaat aan voor het meten van de fundushoogte. Drie richtlijnen (RCOG, Health service Executive of Ireland en New Zealand Maternal Foetal medicine Network)7,20,22 pleiten voor het serieel uitzetten van fundushoogtemetingen op aangepaste kaarten, terwijl twee richtlijnen (ACOG & SOGC)19,21 het gebruik van McDonalds-regel aanbevelen en vermoedt een suboptimale groei wanneer de meting van de fundushoogte > 3 cm minder is dan de zwangerschapsduur in weken. Een enkele RCT liet geen significant verschil zien tussen palpatie en fundushoogtemetingen bij de detectie van SGA.25 Een in 2013 gepubliceerde meta-analyse concludeerde dat de hoogte van de symfysiofundus ongeschikt is als primaire screeningsmethode voor de detectie van SGA en LBW, met 60% DR voor SGA voor een fout-positief percentage van 15%. De meta-analyse bestond uit 46 voornamelijk ziekenhuisonderzoeken, wat een bron van vertekening kan zijn bij het concluderen van resultaten. Voor de voorspelling van LBW was er geen statistisch verschil tussen de gepoolde sensitiviteit en specificiteit (respectievelijk p=0,15 en 0,96) van cohort versus case-control studies en tussen prospectieve en retrospectieve studies voor de voorspelling van SGA. Terwijl er voor de voorspelling van SGA ook geen statistisch verschil was tussen de gepoolde sensitiviteit en specificiteit (respectievelijk p=0,26 en 0,65) van cohort versus case-control studies en integendeel de prospectieve studies de gepoolde sensitiviteit verlaagden (0,85 versus 0,89; p =0,00) in vergelijking met retrospectieve studies.26 Een prospectieve cohortstudie concludeerde dat door een derde trimester scan toe te voegen aan fundushoogtemetingen bij vrouwen met een laag risico, het detectiepercentage voor SGA kan toenemen tot 57%, terwijl selectief gebruik slechts 20% van SGA detecteerde.27 Integendeel, alle nationale richtlijnen doen dit geen routinematige scan in het derde trimester aanbevelen voor detectie van SGA.7,19,20,21,22,23 Het concept van op maat gemaakte of GROW-grafieken van Gardosi et al. is gebaseerd op de principes: 1. fysiologische variabelen die van invloed zijn op de groei van de foetus (etniciteit, lengte, gewicht en pariteit van de moeder) 2. Pathologische aandoeningen zoals diabetes, hypertensie en roken uitsluiten.28 Gebruik van GROW-grafieken afgeleid van ongecompliceerde zwangerschappen die het geschatte gewicht voor een bepaalde zwangerschap afbakenen. Gardosi et al rapporteerden de waarschijnlijkheid van het detecteren van SGA door alleen gebruik te maken van gestandaardiseerde fundushoogtemeting wanneer geplot op een aangepaste kaart tot 47,9% in tegenstelling tot 29,2% met conventionele symphysis-fundushoogtemeting zonder het gebruik van echografie te verhogen.29 In 2013 introduceerde het Perinatal Institute of UK het Growth Assessment Protocol (GAP). GAP-training omvat (1) training van het personeel ondersteund door theoretische en praktische e-learningmodules, (2) klinische toepassing van evidence-based richtlijnen, waaronder risicobeoordeling, onderzoek en bewaking van de groei van de foetus (3) training en het brengen van nauwkeurigheid bij het meten en plotten van fundamentele lengte op aangepaste groeigrafieken (4) seriële auditing om proces- en resultaatindicatoren vast te leggen en (5) audit van gemiste gevallen om de reden te onderzoeken waarom ze niet prenataal zijn ontdekt.30 Dit programma is in verband gebracht met een hogere detectiegraad van SGA en een vermindering van de perinatale mortaliteit.31 Op basis van dit bewijs en de aanbeveling van het Royal College of Obstetrician & Gynecologist is het GAP-programma geïmplementeerd in 80% van de ziekenhuistrusts in het VK. Onlangs is een 10 jaar durend cohortonderzoek onder de bevolking uitgevoerd om het effect van de implementatie van het GAP-programma en de vermindering van het aantal doodgeboorten in het VK te evalueren. Gegevens van 6.561.560 geboorten uit 133 eenheden in Engeland werden geanalyseerd en het aantal doodgeboorten werd berekend en vergeleken tussen niet-GAP (39 eenheden of 29,3%), gedeeltelijke GAP (29 eenheden of 21,8%) en volledige GAP (65 eenheden of 48,9%) implementatie eenheden. Er was een algehele verlaging van het aantal doodgeboorten van 5,11/1000 tot 4,18/1000, met een verlaging van het aantal doodgeboorten in alle drie de groepen. De cross-sectionele vergelijking tussen de twee groepen toonde echter een 9% lager doodgeboortecijfer onder GAP-eenheden, samen met een grotere daling van het doodgeboortecijfer (24%) in vergelijking met de niet-GAP-eenheden.32 Wanneer het GAP-programma buiten het Verenigd Koninkrijk werd aangenomen, in The Royal Women's Hospital, Melbourne, resulteerde dit in een verdubbeld detectiepercentage van SGA van 21% naar 41% zonder toename van het percentage fout-positieven.33 Evenzo vonden de resultaten van een andere niet-gerandomiseerde, quasi-gecontroleerde, voor en na de test ontworpen studie een verdubbeling (24,8% tot 50,6%) van het detectiepercentage van SGA na het plotten van seriële FH op aangepaste grafieken als een interventie.34 Een prospectieve observationele studie om de diagnostische effectiviteit te bepalen van op maat gemaakte grafieken voor de identificatie van foetale groeipatronen concludeerde dat seriële SFH-metingen een positieve waarschijnlijkheidsratio van 4,7 hebben voor de detectie van SGA.35 Tot op heden zijn al het gepubliceerde onderzoek dat de effectiviteit van het GAP-programma aantoont, niet-gerandomiseerde, prospectieve cohorten, ontworpen voor en na de implementatie. Daarom is het onmogelijk om te bepalen of het alleen de diagnostische effectiviteit is van de aangepaste kaart of de GAP-bundel, bestaande uit personeelsopleiding, training en verandering in protocol, wat resulteert in een hoger detectiepercentage van SGA. Het is alomvattend vastgesteld dat het beste bewijs wordt verkregen door RCT en wordt daarom benadrukt in de Cochrane-review36. Voor zover de onderzoekers weten, is er geen gerandomiseerde gecontroleerde studie gepubliceerd om de diagnostische effectiviteit van seriële gestandaardiseerde fundushoogtemetingen op een aangepaste kaart te vergelijken met de conventionele methode. Deze studie zou ons ook helpen om de rol van op maat gemaakte grafieken vast te stellen als een screeningsinstrument voor de detectie van SGA, vooral in landen met weinig middelen. Het kan een centrale rol spelen, omdat het duur, niet-invasief is voor de detectie van SGA in ontwikkelingslanden met hoge perinatale morbiditeit en mortaliteit.