Tämä sivu käännettiin automaattisesti, eikä käännösten tarkkuutta voida taata. Katso englanninkielinen versio lähdetekstiä varten.

pCO2-värähtelyt harjoituksen aikana: suhde aivoverenkiertoon ja kognitiiviseen toimintahäiriöön COPD:ssä

tiistai 26. helmikuuta 2019 päivittänyt: Klaus Kenn, Schön Klinik Berchtesgadener Land

Hiilidioksidin osittaisen paineen värähtelyt harjoituksen aikana: yhteys aivojen verenvirtauksen säätelyyn ja kognitiivisten toimintahäiriöiden esiintyvyyteen COPD:ssä

Tutkijat haluavat tunnistaa yhteyden hiilidioksidin osapaineen (pCO2) merkittävien muutosten välillä, joita esiintyy usein levosta harjoitukseen siirtymisen aikana (ΔpCO2 > 4 elohopeamillimetriä [mmHg] lähtötasosta) ja kognitiivisten toimintahäiriöiden esiintyvyyden välillä COPD. Erityisesti odotetaan tutkivan pCO2-värähtelyjen verisuonivaikutusta aivojen verenvirtauksen (CBF) säätelyssä harjoituksen aikana ja sen vaikutusta kognitiiviseen toimintaan kroonisessa obstruktiivisessa keuhkosairaudessa (COPD). Lisäksi tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia, onko suurilla pCO2-värähtelyillä ennustearvoa kognitiivisen heikkenemisen kannalta 6, 12 ja 18 kuukauden seurannassa. Lisäksi selvitetään 3 viikon keuhkojen kuntoutuksen (PR) akuuttia vaikutusta kognitiiviseen toimintaan. Kognitiivisten toimintojen arviointi suoritetaan käyttämällä standardoitua Mini Mental State Examination -tutkimusta (SMMSE), Addenbrooken kognitiivista tutkimusta (ACE-R), Montrealin kognitiivista arviointia (MoCA) ja puhelinhaastattelua kognitiiviseen tilaan (TICS), jotka arvioivat useita kognitiivisia alueita. (kognitiiviset pisteet), kun taas Stroop-testiä [värinlukuhäiriöt] käytetään kognitiivisen suorituskyvyn (reaktio-aika) mittaamiseen.

Tutkimuksen yleiskatsaus

Tila

Valmis

Ehdot

Interventio / Hoito

Yksityiskohtainen kuvaus

Aivojen verenvirtauksen (CBF) säätely on ratkaisevan tärkeää aivojen riittävän hapen saannin ja aivoverenkierron varakapasiteetin ylläpitämisen kannalta. CBF:n perusfysiologinen säätelijä on hiilidioksidin osapaine (pCO2), joka määrää aivoverisuoniston laajentumisen tai supistumisen. CBF:n säätelyvasteen on havaittu olevan voimakkaasti riippuvainen pCO2:sta, mutta paljon vähemmän riippuvainen valtimon happisaturaation muutoksista. CBF on erittäin herkkä pCO2-muutoksiin, jotka aiheuttavat voimakasta vasodilataatiota lisääntyneessä pCO2:ssa (CBF:n lisääntyminen) tai vasokonstriktiota alentuneissa pCO2-tasoissa (CBF:n väheneminen). Aivojen aktivaation ja lisääntyneen aineenvaihdunnan aikana aivojen valtimot laajentuvat, mikä lisää CBF:ää, mutta tämä prosessi on usein haasteellinen harjoituksen aikana ja sillä on mahdollisesti vaikutusta kognitiivisiin toimintoihin. CBF liittyy kognitiiviseen toimintaan, kun taas aivoperäisen neurotrofisen tekijän (BDNF) seerumitason on osoitettu olevan kriittinen hermoplastisuuden liikkeellepaneva voima, jolla on potentiaalista hyötyä kognitiivisen heikkenemisen biomarkkerina.

Tutkijat olettavat, että suuret pCO2-värähtelyt harjoituksen aikana (ΔpCO2 > 4 elohopeamillimetriä [mmHg] lähtötasosta) heijastuksena poikkeavuudesta ventilaation tehokkuudessa/voimassa, johtavat yleisiin ja paikallisiin aivoverenkiertohäiriöihin (CBF) ja voivat siten olla liittyy lisääntyneeseen kognitiivisten toimintahäiriöiden esiintyvyyteen potilailla, joilla on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD). Lisäksi tutkijat olettavat, että potilaat, joilla on suuria pCO2-värähtelyjä harjoituksen aikana, voivat kehittää pahempia kognitiivisia häiriöitä useilla kognitiivisilla aloilla ja suuremman kognitiivisen heikkenemisen verrattuna "isokapnisiin" potilaisiin 6, 12 ja 18 kuukauden seurannassa. Potilas-PR voi hyötyä kognitiivisista toiminnoista parantamalla hengitystä (vähentäen pCO2-värähtelyjä), parantamalla siten CBF:tä ja lisäämällä aivojen hermoaktivaatiota harjoituksen kautta.

Kognitiivisen toimintahäiriön osalta, joka liittyy lisääntyneeseen kuolleisuuteen ja vammaisuuteen, tutkijat toivovat:

(A) havaita suhde tärkeimpien pCO2-värähtelyjen välillä harjoituksen aikana ja lisääntyneen kognitiivisen toimintahäiriön esiintyvyyden välillä COPD:ssä; (B) tutkia eri pCO2-siirtymäkuvioiden vaikutusta (1. pCO2: lasku/hypokapninen, 2. vakaa/isokapninen, 3. nousu/hyperkapninen) CBF:n säätelyyn ja kognitiivisiin toimintoihin; (C) tutkia, voivatko suuret pCO2-värähtelyt olla määräävä tekijä useiden kognitiivisten alueiden suuremmassa kognitiivisessa heikkenemisessä 6, 12 ja 18 kuukauden seurannassa ja (D) tutkia 3 viikon PR:n akuuttia vaikutusta pCO2-värähtelyihin ja CBF kognitiivisten toimintojen osalta keuhkoahtaumatautipotilailla, joilla on kognitiivinen vajaatoiminta.

Kognitiivisten toimintojen arviointi suoritetaan käyttämällä standardoitua Mini Mental State Examination -tutkimusta (SMMSE), Addenbrooken kognitiivista tutkimusta (ACE-R), Montrealin kognitiivista arviointia (MoCA) ja puhelinhaastattelua kognitiivisen tilan arvioimiseksi (TICS), jotka arvioivat useita kognitiivisia alueita ( kognitiiviset pisteet), kun taas Stroop-testiä käytetään kognitiivisen suorituskyvyn mittaamiseen (reaktioaika).

Opintotyyppi

Interventio

Ilmoittautuminen (Todellinen)

91

Vaihe

  • Ei sovellettavissa

Yhteystiedot ja paikat

Tässä osiossa on tutkimuksen suorittajien yhteystiedot ja tiedot siitä, missä tämä tutkimus suoritetaan.

Opiskelupaikat

  • Saksa
      • Schonau am Konigssee, Saksa, 83471
        • Klinikum Berchtesgadener Land der Schön-Kliniken

Osallistumiskriteerit

Tutkijat etsivät ihmisiä, jotka sopivat tiettyyn kuvaukseen, jota kutsutaan kelpoisuuskriteereiksi. Joitakin esimerkkejä näistä kriteereistä ovat henkilön yleinen terveydentila tai aiemmat hoidot.

Kelpoisuusvaatimukset

Opintokelpoiset iät

40 vuotta - 80 vuotta (Aikuinen, Vanhempi Aikuinen)

Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia

Ei

Sukupuolet, jotka voivat opiskella

Kaikki

Kuvaus

Sisällyttämiskriteerit:

  • Potilaat, joilla on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD) maailmanlaajuisessa obstruktiivisen keuhkosairauden (GOLD) vaiheissa II–IV
  • Keuhkoahtaumapotilaat, joilla on lievä tai keskivaikea kognitiivinen vajaatoiminta (MCI-ryhmä: n=100) ja joilla ei ole kognitiivista heikkenemistä (vertailuryhmä: n=60)
  • Normotensiivinen (verenpainealue: 101-143/62-91 elohopeamillimetriä [mmHg])

Poissulkemiskriteerit:

  • Valtimoveren hapen osapaine levossa (paO2) <55 elohopeamillimetriä [mmHg]
  • Hiilidioksidin levossa oleva osapaine valtimoveressä (paCO2) > 45 elohopeamillimetriä [mmHg]
  • viimeinen pahenemisvaihe ≤4 viikkoa
  • vakava kognitiivinen vajaatoiminta/dementia
  • muita neuropsykiatrisia oireita

Opintosuunnitelma

Tässä osiossa on tietoja tutkimussuunnitelmasta, mukaan lukien kuinka tutkimus on suunniteltu ja mitä tutkimuksella mitataan.

Miten tutkimus on suunniteltu?

Suunnittelun yksityiskohdat

  • Ensisijainen käyttötarkoitus: Perustiede
  • Jako: Ei satunnaistettu
  • Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
  • Naamiointi: Ei mitään (avoin tarra)

Aseet ja interventiot

Osallistujaryhmä / Arm
Interventio / Hoito
Active Comparator: PR:n vaikutus MCI-ryhmässä
3 viikon keuhkojen kuntoutusohjelman (PR) akuutin vaikutuksen arviointi MCI-ryhmän kognitiivisiin toimintoihin käyttämällä SMMSE-, ACE-R-, MoCA-, TICS- ja Stroop-testin kliinisiä instrumentteja suhteessa mahdollisiin muutoksiin pCO2-värähtelykuvioissa (post- PR). Interventio: Keuhkojen kuntoutusohjelma; 12 harjoituskertaa/hengitystekniikoita.
Muut: Keuhkojen kuntoutusohjelma
Potilaat osallistuvat kattavaan 3 viikon PR-ohjelmaan (12 istuntoa / 60 min·päivä), joka sisältää korkean intensiivisen intervalliharjoituksen, joka vastaa 100 % huipputyön nopeudesta (WRpeak) ja 30 sekunnin työjaksoja, joiden välissä on 30 sekunnin lepojaksot 30 minuuttia ja kevyttä vastustusharjoitusta (3 lihasta). ryhmät / 4 sarjaa / 10 toistoa; ~ 30 min).
Muut nimet:
  • Harjoitusinterventio
Placebo Comparator: PR:n vaikutus kontrolliryhmässä

3 viikon keuhkojen kuntoutusohjelman (PR) akuutin vaikutuksen arviointi kontrolliryhmän kognitiivisiin toimintoihin käyttämällä SMMSE-, ACE-R-, MoCA-, TICS- ja Stroop-testilaitteita suhteessa mahdollisiin muutoksiin pCO2-värähtelykuvioissa (post- PR).

Interventio: Keuhkojen kuntoutusohjelma; 12 harjoituskertaa/hengitystekniikoita.
Muut: Keuhkojen kuntoutusohjelma
Potilaat osallistuvat kattavaan 3 viikon PR-ohjelmaan (12 istuntoa / 60 min·päivä), joka sisältää korkean intensiivisen intervalliharjoituksen, joka vastaa 100 % huipputyön nopeudesta (WRpeak) ja 30 sekunnin työjaksoja, joiden välissä on 30 sekunnin lepojaksot 30 minuuttia ja kevyttä vastustusharjoitusta (3 lihasta). ryhmät / 4 sarjaa / 10 toistoa; ~ 30 min).
Muut nimet:
  • Harjoitusinterventio

Mitä tutkimuksessa mitataan?

Ensisijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Hiilidioksidin osapainevärähtelyt (ΔpCO2, mmHg)
Aikaikkuna: Päivä 4-21
Transkutaanisen pCO2:n muutokset (ΔpCO2, mmHg perusarvoista) syklin kestävyystestin (CET) aikana 75 %:lla huipputyönopeudesta (WRpeak). pCO2-värähtelyjä seurataan ihon läpi ja niitä tallennetaan jatkuvasti käyttämällä "SenTec" digitaalista seurantajärjestelmää (mittaukset ennen/jälkeen): Ensimmäinen mittaus CET:n aikana ennen osallistumista 3 viikon (12 istuntoa) keuhkojen kuntoutusohjelmaan (ennen -PR); Toinen mittaus CET:n aikana PR-ohjelman lopussa (post-PR).
Päivä 4-21

Toissijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Kognitiivinen toimintahäiriö (kyllä/ei)
Aikaikkuna: Päivä 1-3

Kognitiivisen toimintahäiriön seulonta Petersenin kriteerien mukaan:

  1. Johdonmukaiset muistivalitukset mieluiten läheisen informantin vahvistaa.
  2. Muistin ja/tai muiden kognitiivisten alueiden spesifisten puutteiden objektiivinen karakterisointi, mikä ilmenee huonosta suorituskyvystä MoCA:ssa (<26 pistettä), MMSE:ssä (<25 pistettä), ACE-R:ssä (<88 pistettä) ja TICS:ssä (<33 pistettä) .
  3. Säilytetty kyky suorittaa päivittäisiä toimintoja (ADL) tai minimaalinen heikkeneminen, jos harkitaan instrumentaalisia ADL:itä.
  4. Normaali globaali kognitiivinen toiminta.
  5. Dementian puuttuminen (Clinical Dementia Rating Scale (CDR ≤1 piste)).
Päivä 1-3
Kognitiivinen heikentyminen (standardoitu mielentilatutkimus [SMMSE, pisteet])
Aikaikkuna: Päivä 1-21
Kognitiivisen vajaatoiminnan (CI) arviointi standardoidun mielentilatutkimuksen (SMMSE, pisteet) kliinisellä instrumentilla; 1. mittaus ennen osallistumista 3 viikon (12 istuntoa) keuhkojen kuntoutusohjelmaan (pre-PR); 2. mittaus PR-ohjelman lopussa (post-PR).
Päivä 1-21
Kognitiivinen häiriö (Addenbrooken kognitiivinen tutkimus [ACE-R])
Aikaikkuna: Päivä 1-21
Kognitiivisen häiriön (CI) arviointi Addenbrooken kognitiivisen tutkimuksen kliinisellä instrumentilla (ACE-R-pisteet); 1. mittaus ennen osallistumista 3 viikon (12 istuntoa) keuhkojen kuntoutusohjelmaan (pre-PR); 2. mittaus PR-ohjelman lopussa (post-PR).
Päivä 1-21
Kognitiivinen häiriö (Montreal-kognitiivinen arviointi [MoCA, pisteet])
Aikaikkuna: Päivä 1-21
Kognitiivisen heikentymisen (CI) arviointi käyttämällä kliinistä välinettä Montreal-Cognitive Assessment (MoCa-pisteet); 1. mittaus ennen osallistumista 3 viikon (12 istuntoa) keuhkojen kuntoutusohjelmaan (pre-PR); 2. mittaus PR-ohjelman lopussa (post-PR).
Päivä 1-21
Kognitiivinen vamma (Puhelinhaastattelu kognitiiviseen tilaan [TICS])
Aikaikkuna: Päivä 1-21
Kognitiivisen häiriön (CI) arviointi kognitiivisen tilan puhelinhaastattelun kliinisellä instrumentilla (TICS-pisteet); 1. mittaus ennen osallistumista 3 viikon (12 istuntoa) keuhkojen kuntoutusohjelmaan (pre-PR); 2. mittaus PR-ohjelman lopussa (post-PR).
Päivä 1-21
Kognitiivinen suorituskyky (Stroop-testi [reaktioaika, sekuntia])
Aikaikkuna: Päivä 4-21
Kognitiivisen suorituskyvyn arviointi (Stroop testi - reaktioaika, sekuntia) ennen ja välittömästi sen jälkeen Cycle-Endurance Test (CET) 75 % WRpeakista. Kognitiivinen suorituskyky mitataan käyttämällä Stroop-testiä (mittaukset ennen/jälkeen): 1. mittaus CET:n aikana ennen osallistumista 3 viikon (12 istuntoa) keuhkojen kuntoutusohjelmaan (pre-PR); Toinen mittaus CET:n aikana PR-ohjelman lopussa (post-PR).
Päivä 4-21
Aivojen verenvirtausnopeus (CBFv, cm/s)
Aikaikkuna: Päivä 4-21
Aivoveren virtausnopeuden (CBFv, cm/s) mittaus aivoverenvirtauksen (CBF) korvikkeena ennen ja välittömästi sen jälkeen syklin kestävyystestiä (CET) 75 %:lla WRpeakista. Aivojen verenvirtausnopeus (CBFv) mitataan käyttämällä transkraniaalista Doppler-ultraäänitutkimusta (mittaukset ennen/jälkeen): 1. mittaus CET:n aikana ennen osallistumista 3 viikon (12 istuntoa) keuhkojen kuntoutusohjelmaan (pre-PR) ; Toinen mittaus CET:n aikana PR-ohjelman lopussa (post-PR).
Päivä 4-21
Etukuoren aivoverenkierron happisaturaatio (Tissue Oxygen Saturation [TOI, %])
Aikaikkuna: Päivä 4-21
Mittauskudoksen happisaturaatio (TOI, %) etukuoren aivoverenkierron happisaturaatioindeksinä syklin kestävyystestin (CET) aikana 75 %:lla WRpeakista. Kudosten happisaturaatiota (TOI, %) mitataan jatkuvasti käyttämällä lähi-infrapunaspektroskopiaa (NIRS-menetelmä; mittaus ennen/jälkeen): 1. mittaus CET:n aikana ennen osallistumista 3 viikon (12 istuntoa) keuhkosairauksiin. Kuntoutusohjelma (pre-PR); Toinen mittaus CET:n aikana PR-ohjelman lopussa (post-PR).
Päivä 4-21
Frontaalisen aivokuoren aivoverenkierron happisaturaatio (muutokset hapettomassa hemoglobiinissa [ΔHHb, μM/cm])
Aikaikkuna: Päivä 4-21
Deoksigenoidun hemoglobiinin (ΔHHb) muutosten mittaus mikrometrinä senttimetriä kohti (μM/cm) etukuoren aivoverenkierron happisaturaatioindeksinä syklin kestävyystestin (CET) aikana 75 %:lla WR-huipusta. Muutoksia happittomassa hemoglobiinissa (ΔHHb, μM/cm) mitataan jatkuvasti käyttämällä lähi-infrapunaspektroskopiaa (NIRS-menetelmä; mittaus ennen/jälkeen): 1. mittaus CET:n aikana ennen osallistumista 3 viikon mittaiseen (12) istunnot) Keuhkojen kuntoutusohjelma (pre-PR); Toinen mittaus CET:n aikana PR-ohjelman lopussa (post-PR).
Päivä 4-21

Muut tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Ilmavirran rajoitus (pakotettu uloshengityspaine 1 sekunnissa [FEV1, %ennustettu])
Aikaikkuna: Päivä 1-4
Pakotetun uloshengityksen paineen mittaus 1 sekunnissa (FEV1, %ennustettu).
Päivä 1-4
Harjoituskapasiteetti (huipputyönopeus, [WRpeak wattia])
Aikaikkuna: Päivät 1-6
Harjoituskapasiteetin mittaaminen kardiopulmonaalisella rasitustestillä (CPET) pyöräergometrillä käyttämällä inkrementaalista protokollaa toleranssirajaan (huipputyönopeus, wattia) työtaajuuden määrittämiseksi, joka vastaa 75 % huipusta (maksimi työkyky) kansainvälisiä ohjeita.
Päivät 1-6
Verikaasuanalyysit (valtimon hapen osapaine [PaO2, mmHg])
Aikaikkuna: Päivät 1-6
Valtimohapen osapaineen (PaO2, mmHg) mittaus verinäytteistä.
Päivät 1-6
Verikaasuanalyysit (valtimohiilidioksidin osapaine [PaCO2, mmHg])
Aikaikkuna: Päivät 1-6
Valtimohiilidioksidin osapaineen (PaCO2, mmHg) mittaus verinäytteistä.
Päivät 1-6
Brain Derived Neurotrofic Factor (BDNF-seerumitasot, ng/ml).
Aikaikkuna: Päivä 1-8
Aivoperäisen neurotrofisen tekijän (BDNF, ng/ml) seerumitasojen mittaus verinäytteistä.
Päivä 1-8
Psykologinen tila / psykologiset tiedot (sairaalan ahdistuneisuus- ja masennusasteikko [HADS, pisteet])
Aikaikkuna: Päivä 5-8
Psykologisia tekijöitä arvioidaan sairaalan ahdistuneisuus- ja masennusasteikolla (HADS).
Päivä 5-8
Psykologinen tila / psykologiset tiedot (COPD-arviointitesti [CAT, pisteet])
Aikaikkuna: Päivä 5-8
Psykologiset tekijät arvioidaan COPD Assessment Test (CAT) -testin avulla.
Päivä 5-8
Psykologinen tila/ Psykologiset tiedot (St. George Respiratory Questionnaire [SGRQ, pisteet])
Aikaikkuna: Päivä 5-8
Psykologisia tekijöitä arvioidaan käyttämällä St. Georgen hengityskyselyä (SGRQ).
Päivä 5-8
Hengenahdistushavainto (Medical Research Councilin hengenahdistusasteikko, [MRC-pisteet])
Aikaikkuna: Päivä 5-8
Hengenahdistushavainto arvioidaan Medical Research Councilin (MRC) hengenahdistusasteikon avulla.
Päivä 5-8

Yhteistyökumppanit ja tutkijat

Täältä löydät tähän tutkimukseen osallistuvat ihmiset ja organisaatiot.

Sponsori

Schön Klinik Berchtesgadener Land

Yhteistyökumppanit

European Respiratory Society

Tutkijat

  • Opintojen puheenjohtaja: Klaus Kenn, Prof. med., Schön Klinik Berchtesgadener Land

Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä

Tutkimusta koskevien tietojen syöttämisestä vastaava henkilö toimittaa nämä julkaisut vapaaehtoisesti. Nämä voivat koskea mitä tahansa tutkimukseen liittyvää.

Yleiset julkaisut

Opintojen ennätyspäivät

Nämä päivämäärät seuraavat ClinicalTrials.gov-sivustolle lähetettyjen tutkimustietueiden ja yhteenvetojen edistymistä. National Library of Medicine (NLM) tarkistaa tutkimustiedot ja raportoidut tulokset varmistaakseen, että ne täyttävät tietyt laadunvalvontastandardit, ennen kuin ne julkaistaan ​​julkisella verkkosivustolla.

Opi tärkeimmät päivämäärät

Opiskelun aloitus (Todellinen)

Tiistai 1. maaliskuuta 2016

Ensisijainen valmistuminen (Todellinen)

Torstai 1. maaliskuuta 2018

Opintojen valmistuminen (Todellinen)

Sunnuntai 1. heinäkuuta 2018

Opintoihin ilmoittautumispäivät

Ensimmäinen lähetetty

Perjantai 8. tammikuuta 2016

Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit

Maanantai 18. tammikuuta 2016

Ensimmäinen Lähetetty (Arvio)

Torstai 21. tammikuuta 2016

Tutkimustietojen päivitykset

Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)

Torstai 28. helmikuuta 2019

Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit

Tiistai 26. helmikuuta 2019

Viimeksi vahvistettu

Perjantai 1. helmikuuta 2019

Lisää tietoa

Tähän tutkimukseen liittyvät termit

Avainsanat

Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja

Muut tutkimustunnusnumerot

  • RESPIRE2-8465

Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)

Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?

EI

Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .

Kliiniset tutkimukset Keuhkojen kuntoutusohjelma

Hae vastaavia kokeiluja

Sponsorit ja yhteistyökumppanit

Sairaudet

Huumeiden interventiot

CROs by country

CROs in Sri Lanka

Ehdot

Harvinaiset sairaudet

Huumeiden interventiot

Ravintolisät

Sponsori / yhteistyökumppanit

Sijainnit

Tilaa