Sigh in Acute Hypoxemic Hengitysvajaus (PROTECTION)

Ohjauskomitea: Tommaso Mauri, Laurent Brochard, Jean-Michel Constantin, Giuseppe Foti, Claude Guerin, Jordi Mancebo, Paolo Pelosi, Marco Ranieri, Antonio Pesenti Tilastotuki: Carla Fornari ja Sara Conti

Erityiset tavoitteet

Tämän pilotti-RCT:n tarkoituksena on testata hypoteesia, jonka mukaan PSV+Sighin käyttö spontaanisti hengittävillä intuboiduilla potilailla, joilla on lievä tai kohtalainen AHRF ja ARDS, on mahdollista ja kerätä alustavia tietoja tällaisen lähestymistavan turvallisuudesta.

menetelmät

Opintojen suunnittelu. Tutkijat suorittavat pilotti-RCT:n teho-osastolle intuboiduille spontaanisti hengittäville potilaille, joilla on lievä tai kohtalainen AHRF ja ARDS.

Eettinen hyväksyntä. Tutkijat hakevat hyväksynnän kunkin osallistuvan keskuksen laitosarviointilautakunnalta ennen ilmoittautumisen aloittamista, ja suostumus/tiedot hankitaan jokaiselta potilaalta tai lähiomaiselta paikallisten määräysten mukaisesti.

Sigh-vastaajien esiintyvyys. Ilmoittautumisen jälkeen FiO2 titrataan, jotta SpO2-arvoksi saadaan 90–96 %, ja sitten kullekin potilaalle tehdään ensin kliininen PSV vs. PSV+Sigh -testi, jotta voidaan arvioida Sigh-vastaavien ja ei-vaste-vastaavien esiintyvyys parantuneen hapetuksen suhteen. 30 minuutin kliinisen PSV+Sigh jälkeen SpO2/FiO2-suhde kerätään uudelleen niiden potilaiden lukumäärän kvantifioimiseksi, joilla se lisääntyi (eli "huokausvastaavat").

Satunnaistaminen. Tämän testin jälkeen potilaat satunnaistetaan online-automaattisen keskitetyn ja tietokoneistetun järjestelmän kautta seuraaviin tutkimusryhmiin (suhde 1:1):

• PSV-ryhmä: hoidetaan suojaavilla PSV-asetuksilla päivään 28 tai kuolemaan tai spontaanin hengityskokeen (SBT) suorittamiseen asti;
• PSV+Sigh-ryhmä: hoidetaan suojaavilla PSV-asetuksilla lisäämällä Sigh päivään 28 tai kuolemaan tai spontaanin hengityskokeen suorittamiseen (SBT).

PSV-ryhmän asetukset. Aluksi kliinikot asettavat PSV:n täyttämään seuraavat tavoitteet: hengityksen tilavuus (Vt) 6-8 ml/kg ennustettua ruumiinpainoa (PBW), hengitystiheys (RR) 20-35 bpm. Jos Vt >8 ml/kg PBW ja/tai RR <20 bpm, valitaan PSV nolla (CPAP). FiO2 jätetään valituksi ennen satunnaistamista edeltävää Sigh-testiä, kun taas PEEP jätetään kliinisesti asetettuna.

PSV+Sigh-ryhmän asetukset. Vastaavasti tämän ryhmän PSV:lle asetetaan samat suojatavoitteet kuin PSV-ryhmässä (katso yllä) ja syklinen paineensäätövaihe 30 cmH2O:ssa 3 sekunnin ajan toimitetaan kerran minuutissa (eli huokaus). PSV+Sigh on helppokäyttöinen ventilaatiotila, ja tässä tutkimuksessa tutkijat käyttävät jokaisessa kliinisessä yksikössä jo saatavilla olevia korkeatehoisia tehohoitoventtilaattoreita. Lyhyesti sanottuna ventilaattorit kytketään kaksivaiheiseen positiiviseen hengitysteiden painetilaan (esim. BiPAP Drager-hengityslaitteissa, SIMV-PC Maquetissa ja GE:ssä, DuoPAP Hamiltonissa) alhaisempi painetaso asetetaan kliiniseen PEEP-tilaan ja korkeampi painetaso on 30 cmH2O. 3 sekunnin sisäänhengitysajalla ja sitten 57 sekunnin uloshengitysajalla. Tämä Sigh-nopeus on yksi minuutissa voidaan saavuttaa käytännössä kaikilla jo saatavilla olevilla korkean suorituskyvyn tehohoitoventtiileillä, joten vaikka alhaisempaa Sigh-taajuutta voitaisiin pitää fysiologisempana, valitsemme 1/min-nopeuden toteutettavuuden ja siihen liittyvien kustannusten vuoksi. tuleva suuri RCT. FiO2 jätetään valituksi ennen satunnaistusta edeltävää Sigh-testiä.

Ilmanvaihtoasetusten säätäminen. Molemmissa ryhmissä PSV:tä säädetään vähintään 8 tunnin välein seuraavasti:

• PSV-tuki laskee 2 cmH2O-askel, jos Vt >8 ml/kg PBW ja/tai RR <20;
• PSV-tukea lisätään 2 cmH2O-askelella, jos Vt <6 ml/kg PBW ja/tai RR >35 ja/tai hengitysvaikeuden merkkejä (esim. apulihasten voimakas käyttö).
• PEEP ja sitten FiO2 kasvaa 2 cmH2O ja 0,1 askelta, jos SpO2 on <90 %;
• FiO2 ja sitten PEEP pienenevät 0,1 ja 2 cmH2O-askelilla, jos SpO2 on > 96 %; Sigh-asetukset sen sijaan jätetään muuttumattomiksi päivään 28, kuolemaan tai SBT:hen asti.

Vaihda ohjattuun koneelliseen ilmanvaihtoon. Molemmissa ryhmissä vaihtaminen suojaavaan ohjattuun ventilaatioon sallitaan, jos potilaalle kehittyy vähintään yksi seuraavista tiloista:

• PSV-tuki > 20 cmH2O;
• PEEP ≥15 cmH2O;
• epästabiili hemodynaaminen tila (SBP <90 mmHg vasoaktiivisella lääkkeellä);
• aktiivinen sydämen iskemia (dynaamiset ST-muutokset sydänmonitorissa tai elektrokardiogrammissa);
• epävakaat rytmihäiriöt (syke >140 tai <40);
• hallitsematon verenpaine (SBP> 180 mmHg);
• tajunnan tason äkillinen lasku (RASS <-3);
• vaarallinen agitaatio (RAS >+2);
• pH <7,30;
• PaO2/FiO2-suhde ≤100 mmHg;
• tarve suorittaa diagnostinen testi (esim. CT-skannaus tai bronkoskopia).

Ohjattu ventilaatio asetetaan tilavuustilaan Vt 6-8 ml/kg PBW, RR pH:n säätelemiseksi, muuttumaton PEEP ja FiO2. Hallittua ventilaatiota säädetään tämän jälkeen kliinisen kehityksen mukaan. Potilaat, jotka on siirretty kontrolloituun ventilaatioon, arvioidaan uudelleen vähintään 8 tunnin välein ja heidät siirretään takaisin PSV- tai PSV+Sigh-hoitoon (tutkimusryhmämäärityksen ylläpitämiseksi) edellä mainittuihin asetuksiin ja säätöihin kohdistettuna heti, kun kaikki seuraavat ehdot täyttyvät:

• Potilas pystyy käynnistämään hengityslaitteen;
• PaO2/FiO2 >100 mmHg;
• PEEP <15 cmH2O;
• pH ≥ 7,3;
• Vakaa hemodynaaminen tila vakailla tai alenevilla vasopressoriannoksilla ≥6 tunnin ajan.

Pelastusterapia. Jos potilaalla on desaturaatio (SpO2 ≤90 %), on ratkaisevan tärkeää sulkea pois hemodynaaminen heikkeneminen mahdollisena syynä. Myös hengitysteiden tukkeutuminen ja hengityslaitteen toimintahäiriö on suljettava pois mahdollisina syinä. Edellyttäen, että nämä tekijät suljetaan pois, pelastuksen tehostamisstrategia on sallittu seuraavasti: suojaavan ohjatun mekaanisen ilmanvaihdon järjestäminen (katso asetukset yllä) ja värväysliikkeiden suorittaminen 40-50 cmH2O:ssa, PEEP ≥15 cmH2O, makuuasennossa, hengitetty typpi oksidi, kehonulkoinen kalvohapetus. Pelastushoidossa olevat potilaat arvioidaan uudelleen vähintään 8 tunnin välein ja siirrytään takaisin PSV- tai PSV+Sigh-tilaan (tutkimusryhmämäärityksen säilyttämiseksi) yllämainituilla asetuksilla ja säädöillä heti, kun kaikki edellä mainitut ehdot täyttyvät.

Spontaani hengityskoe (SBT). Potilaat, joiden SpO2 ≥ 90 % FiO2:lla ≤ 0,4 ja PEEP ≤ 5 cmH2O, ei levottomuutta, hemodynaamisesti stabiili norepinefriinillä ≤ 0,1 ug/kg/min tai vastaavalla ja vakaalla tai laskevalla annoksella ≥ 6 tuntia ja ilman mitään edellä mainituista kriteereistä vaihtaminen ohjattuun ilmanvaihtoon käy läpi SBT:n:

• PSV-ryhmän potilaille hoitava lääkäri suorittaa SBT:n suoraan.
• PSV+Sigh-ryhmän potilailla hoitava lääkäri peruuttaa ensin Sighin, odottaa 60 minuuttia ja vahvistaa kriteerit: jos varmistetaan, suoritetaan SBT; jos ei, Sigh otetaan uudelleen käyttöön ja kliiniset kriteerit tarkistetaan uudelleen, jotta toimenpide toistetaan vähintään 8 tunnin kuluttua.

SBT kestää vähintään 60 minuuttia PEEP 0-5 cm H2O ja PSV 0-5 cm H2O yhdistelmällä. 60 minuutin kuluttua potilas epäonnistuu SBT:ssä, jos jokin seuraavista ilmenee:

• SBT:n aloittamisen kriteerejä ei vahvisteta;
• jatkuva (> 5 min) hengitysnopeus > 35 bpm;
• HR > 140 bpm;
• SBP > 180 tai < 80 mmHg;
• huomattava valitus hengenahdistus;
• lisääntynyt uneliaisuus kohonneen pCO2:n ja/tai pH:n ollessa < 7,3
• yskä ei ole tarpeeksi voimakas eritteiden poistamiseen
• aktiivinen sydämen iskemia (dynaamiset ST-muutokset sydänmonitorissa tai EKG:ssa)
• tajunnan tason äkillinen lasku RASS <-3. Potilaat, jotka epäonnistuvat SBT:ssä, siirretään takaisin PSV- tai PSV+Sigh-tilaan (tutkimusryhmämäärityksen säilyttämiseksi), ja kliiniset kriteerit tarkistetaan uudelleen, jotta toimenpide toistetaan vähintään 6 tunnin kuluttua.

Potilaat, jotka läpäisevät SBT-leikkauksen, ekstuboidaan tai, jos kyseessä on trakeostomia, mekaaninen ventilaatio lopetetaan. Jos potilas intuboidaan uudelleen tai ventiloidaan koneellisesti trakeostomialla uudelleen 48 tunnin kuluessa, PSV tai PSV+Sigh (tutkimusryhmämäärityksen säilyttämiseksi) palautetaan. Jos potilas pysyy ekstuboituna tai erillään hengityslaitteesta yli 48 tuntia, vain tiedonkeruu jatkuu.

Uudelleenintuboinnin syyt. Ekstuboinnin jälkeen uudelleenintubaatio on suoritettava välittömästi, jos vähintään yksi seuraavista kriteereistä täyttyy:

• sydämenpysähdys;
• hengityspysähdys (hengitystauot, joihin liittyy tajunnan menetys tai ilman haukkominen);
• hengitysvajaus, jossa SpO2 <90 % ja/tai RR > 35 bpm NIV:stä huolimatta;
• alentunut tajunnan taso heikentää kykyä suojata hengitysteitä;
• hemoptysis tai hematemesis, joka heikentää kykyä suojata hengitysteitä;
• runsaasti eritteitä, joita ei voida poistaa tehokkaasti tai jotka liittyvät lobaarin romahtamiseen, asidoosiin, hypoksemiaan tai henkisen tilan muutokseen;
• kirurginen/invasiivinen toimenpide, joka vaatii sedaatiota/puudutusta +/- neuromuskulaarinen salpaus siten, että potilas ei enää pysty ylläpitämään avustamatonta hengitystä;
• hemodynaaminen epävakaus, kun verenpaine <80 mmHg vasoaktiivisista lääkkeistä huolimatta.

Tiedonkeruu

Ilmoittautumisen yhteydessä. Ennen Sigh-testiä tutkijat keräävät nimettömästi potilaiden demografisia tietoja (esim. ikä, sukupuoli, pituus, paino), menneitä (esim. verenpainetauti, krooniset lääkkeet) ja viimeaikaiset (esim. akuutin hengitysvajauksen etiologia, päivät intubaatiosta) ) sairaushistoria, keuhkovaurion vakavuus (esim. ventilaatioasetus, valtimoverikaasut, hengityselimistön hoitomyöntyvyys, ARDS-diagnoosi) ja systeemiset sairaudet (esim. sokki, elinten vajaatoiminta), ventilaatioasetukset (esim. PEEP, FiO2, PSV-taso).

Sigh testin jälkeen. Sitten tutkijat keräävät SatO2/FiO2-muutoksen vastauksena satunnaistusta edeltävään Sigh-testiin.

Ensimmäiset 24 tuntia satunnaistamisesta. Molemmissa ryhmissä ensimmäisen 24 tunnin aikana tutkijat arvioivat joka 4. tunti SpO2/FiO2-suhteen, RR:n ja hengityksen tilavuuden sekä suojaavan PSV:n että Sighin aikana määrittääkseen tarkemmin Sighin fysiologista vastetta ajan myötä.

Päivittäin. Päivästä 1 (eli 24 tunnin sisällä ilmoittautumisesta) päivään 28 tai kuolemaan tai teho-osastolta kotiutumiseen, seuraavat tiedot kerätään joka päivä klo 6.00-10.00 aamulla: vaihda määrätystä hoidosta hoitoon. toinen tutkimusryhmä ≥ 24 tuntia, syy määrätystä hoidosta vaihtamiseen, haittatapahtumat (eli hemodynaaminen epävakaus ja hypotensio verenpaineen ollessa <90 mmHg vasoaktiivisista lääkkeistä huolimatta; rytmihäiriöt, joissa syke <40 tai >140 bpm; radiografinen näyttö barotraumasta pneumothorax, pneumomediastinum, pneumatocoele tai subkutaaninen emfyseema), valtimoiden SpO2, valtimo- ja keskuslaskimoverikaasuanalyysit, kvadranttien lukumäärät tavallisessa rintakehän röntgenkuvassa, ventilaatioasetukset ja kuvio (ts. huokauspainetaso, huokauksen tilavuus, PSV-taso , PSV hengityksen tilavuus, hengitystiheys, PEEP, FiO2, minuuttiventilaatio, P0.1, keskimääräinen hengitysteiden paine), vaihto ohjattuun ventilaatioon ≥ 24 tunnin ajaksi, syy ohjattuun ventilaatioon siirtymiseen, pelastushoitojen käyttö (i eli PEEP:n käyttö ≥15 cmH2O, vatsa-asento, sisäänhengitetty typpioksidi, kehonulkoinen kalvohapetus), rauhoittavien aineiden annostus, RASS-arvo, trakeostomia, potilaan mukavuus visuaalisen analogisen asteikon avulla, syke, valtimoverenpaine, keskuslaskimopaine , vasoaktiivisten lääkkeiden annostus, kumulatiivinen nestetasapaino, SOFA-pisteet, SBT-vika edellisen 24 tunnin aikana, SBT-vian syy, aika ekstubaatiosta tai mekaanisesta ventilaatiosta erottamisesta, aika uudelleenintubaatiosta, uudelleenintuboinnin syy.

Päivä 28. Päivänä 28 kaikilta ilmoittautuneilta potilailta kerätään kuolleisuus- ja hengityskonevapaat päivät. Hengityslaitevapaat päivät lasketaan 28 miinus päivien lukumäärä intuboinnin ja onnistuneen ekstuboinnin tai mekaanisesta ventilaatiosta irrottamisen välillä trakeostomiapotilailla (eli ≥ 48 tuntia).