Sóhajt akut hipoxémiás légzési elégtelenségben (PROTECTION)

Irányítóbizottság: Tommaso Mauri, Laurent Brochard, Jean-Michel Constantin, Giuseppe Foti, Claude Guerin, Jordi Mancebo, Paolo Pelosi, Marco Ranieri, Antonio Pesenti Statisztikai támogatás: Carla Fornari és Sara Conti

Konkrét célok

Ez a kísérleti RCT arra szolgál, hogy tesztelje azt a hipotézist, hogy a PSV+Sigh alkalmazása enyhe-közepes fokú AHRF-ben és ARDS-ben szenvedő, spontán légzéssel intubált betegeknél megvalósítható, valamint hogy előzetes adatokat gyűjtsön egy ilyen megközelítés biztonságosságáról.

Mód

Dizájnt tanulni. A kutatók kísérleti RCT-t fognak végezni az intenzív osztályra felvett, enyhe vagy közepesen súlyos AHRF-ben és ARDS-ben szenvedő intubált, spontán lélegző betegeken.

Etikai jóváhagyás. A vizsgálók a felvétel megkezdése előtt kikérik az egyes részt vevő központok intézményi felülvizsgálati testületeinek jóváhagyását, és a helyi előírásoknak megfelelően minden egyes pácienstől vagy hozzátartozójától be kell szerezni a beleegyezést/információt.

Sóhajt válaszolók gyakorisága. A beiratkozást követően a FiO2-t titrálják, hogy 90-96%-os SpO2-értéket kapjanak, majd minden betegnél először a PSV és a PSV+Sigh klinikai tesztjén kell felmérni a sóhajra reagálók és a nem reagálók prevalenciáját a jobb oxigénellátás tekintetében. 30 perces klinikai PSV+Sigh után az SpO2/FiO2 arányt ismét összegyűjtik, hogy számszerűsítsék azon betegek számát, akiknél ez nőtt (azaz a "sóhajra reagálók").

Randomizálás. A teszt után a betegeket egy online automatikus központosított és számítógépes rendszeren keresztül véletlenszerűen besorolják a következő vizsgálati csoportokba (1:1 arány):

• PSV csoport: védő PSV-beállításokkal kezelik a 28. napig, vagy halálig vagy spontán légzési próba (SBT) végrehajtásáig;
• PSV+Sigh csoport: védő PSV-beállításokkal kezelik Sigh hozzáadásával a 28. napig, vagy halálig vagy spontán légzési próba (SBT) végrehajtásáig.

PSV csoportbeállítások. Kezdetben a klinikusok úgy állítják be a PSV-t, hogy az megfeleljen a következő céloknak: légzési térfogat (Vt) 6-8 ml/kg becsült testtömeg (PBW), légzésszám (RR) 20-35 bpm. Ha Vt >8 ml/kg PBW és/vagy RR <20 bpm, a PSV nulla (CPAP) lesz kiválasztva. A FiO2 a véletlenszerű sóhajteszt előtt kiválasztott állapotban marad, míg a PEEP klinikailag beállított állapotban marad.

PSV+Sigh csoportbeállítások. Hasonlóképpen, ebben a csoportban a PSV ugyanazokkal a védelmi célokkal lesz beállítva, mint a PSV csoport (lásd fent), és hozzáadódik a ciklikus nyomásszabályozási fázis 30 H2O cm-en 3 másodpercig, percenként egyszer leadva (azaz Sóhaj). A PSV+Sigh egy könnyen megvalósítható lélegeztetési mód, és a jelen tanulmányban a kutatók minden klinikai egységben már elérhető, nagy teljesítményű ICU lélegeztetőgépeket fognak használni. Röviden, a lélegeztetőgépek kétfázisú pozitív légúti nyomás üzemmódra kapcsolnak (pl. BiPAP a Drager lélegeztetőgépeken, SIMV-PC a Maquet-en és GE-n, DuoPAP a Hamiltonon), az alacsonyabb nyomásszintet klinikai PEEP-re, a magasabb nyomást pedig 30 H2O cm-re állítják be. 3 másodperces belégzési, majd 57 másodperces kilégzési idővel. Ezt a percenkénti egy sóhajt gyakorlatilag az összes már rendelkezésre álló, nagy teljesítményű intenzív osztályos lélegeztetőgép képes elérni, így bár az alacsonyabb Sigh-frekvencia fiziológiásabbnak tekinthető, az 1/perc sebességet a megvalósíthatóság és az ezzel kapcsolatos költségek miatt választjuk. jövőbeli nagy RCT. A FiO2 a véletlenszerű sóhajteszt előtt kiválasztott állapotban marad.

A szellőzés beállításainak módosítása. Mindkét csoportban a PSV-t legalább 8 óránként módosítják a következő módon:

• A PSV támogatása 2 H2O cm-rel csökken, ha Vt >8 ml/kg PBW és/vagy RR <20;
• A PSV-támogatás 2 H2O-cm-rel megemelkedik, ha a Vt <6 ml/kg PBW és/vagy RR >35 és/vagy légzési distressz jelei vannak (pl. a járulékos izmok határozott igénybevétele).
• A PEEP, majd a FiO2 2 H2O cm-rel és 0,1 lépéssel növekszik, ha az SpO2 <90%;
• A FiO2, majd a PEEP 0,1 és 2 cmH2O lépésekkel csökken, ha az SpO2 >96%; Ehelyett a sóhaj beállítások változatlanok maradnak a 28. napig, a halálig vagy az SBT-ig.

Váltson vezérelt gépi szellőztetésre. Mindkét csoportban megengedett a védő-ellenőrzött lélegeztetésre való áttérés, ha a betegnél az alábbi állapotok közül legalább egy kialakul:

• PSV támogatás > 20 cmH2O;
• PEEP ≥15 H2O cm;
• instabil hemodinamikai állapot (SBP <90 Hgmm vazoaktív gyógyszerrel);
• aktív szív ischaemia (dinamikus ST változások a szívmonitoron vagy az elektrokardiogramon);
• instabil aritmiák (pulzusszám >140 vagy <40);
• kontrollálatlan magas vérnyomás (SBP>180 Hgmm);
• a tudatszint hirtelen csökkenése (RAS <-3);
• veszélyes izgatottság (RAS >+2);
• pH <7,30;
• PaO2/FiO2 arány ≤100 Hgmm;
• diagnosztikai vizsgálat elvégzésének szükségessége (például CT vagy bronchoscopia).

A szabályozott szellőztetés térfogati üzemmódra lesz állítva, Vt 6-8 ml/kg PBW, RR a pH szabályozására, változatlan PEEP és FiO2. A szabályozott lélegeztetést ezt követően a klinikai fejlődésnek megfelelően módosítják. Az ellenőrzött lélegeztetésre átállított betegeket legalább 8 óránként újraértékelik, és visszaállítják a PSV vagy PSV+Sigh kezelésre (a vizsgálati csoporthoz való hozzárendelés fenntartásához), a fent említett beállításokat és módosításokat célozva, amint az összes alábbi feltétel teljesül:

• A beteg képes lélegeztetést indítani;
• PaO2/FiO2 >100 Hgmm;
• PEEP <15 cmH2O;
• pH ≥7,3;
• Stabil hemodinamikai állapot stabil vagy csökkenő dózisú vazopresszorokkal ≥6 órán keresztül.

Mentőterápia. A beteg deszaturációja esetén (SpO2 ≤90%) kulcsfontosságú lesz a hemodinamikai károsodás, mint lehetséges ok kizárása. Ezenkívül a légúti elzáródást és a lélegeztetőgép meghibásodását is ki kell zárni, mint lehetséges okokat. Feltéve, hogy ezeket a tényezőket kizárjuk, a mentési stratégia a következőképpen megengedett: védő-vezérelt mechanikus lélegeztetés (a beállításokat lásd fent) és a toborzási manőverek végrehajtása 40-50 cmH2O-nál, PEEP ≥15 cmH2O, fekvő helyzet, belélegzett nitrogén. oxid, extracorporalis membrán oxigenizáció. A mentőkezelésen átesett betegeket legalább 8 óránként újra kell értékelni, és vissza kell térni a PSV-re vagy a PSV+Sigh-re (a vizsgálati csoporthoz való hozzárendelés fenntartásához) a fent említett beállításokkal és módosításokkal, amint a fent említett feltételek teljesülnek.

Spontán légzési próba (SBT). Betegek, akiknél SpO2 ≥90% FiO2-on ≤0,4 és PEEP ≤5 cmH2O, nincs izgatottság, hemodinamikailag stabil noradrenalin ≤0,1 ug/kg/perc vagy azzal egyenértékű, stabil vagy csökkenő dózis mellett ≥6 óra, és a fenti kritériumok bármelyike ​​nélkül. A szabályozott szellőztetésre való átváltás SBT-n megy keresztül:

• A PSV-csoportba tartozó betegek esetében a kezelőorvos közvetlenül végzi el az SBT-t.
• A PSV+Sigh csoportba tartozó betegeknél a kezelőorvos először visszavonja a sóhajt, vár 60 percet és megerősíti a kritériumokat: ha beigazolódik, SBT-t végeznek; ha nem, akkor újra bevezetik a Sigh-t, és ismét ellenőrizni fogják a klinikai kritériumokat, hogy az eljárást legalább 8 óra elteltével megismételjék.

Az SBT legalább 60 percig tart a PEEP 0-5 cm H2O és a PSV 0-5 cm H2O kombinációjával. A 60 perc elteltével a páciens meghiúsítja az SBT-t, ha a következők bármelyike ​​jelen lesz:

• az SBT megkezdésének kritériumait nem erősítik meg;
• tartós (>5 perc) légzésszám >35 bpm;
• HR > 140 bpm;
• SBP >180 vagy <80 Hgmm;
• kifejezett nehézlégzési panasz;
• fokozott aluszékonyság emelkedett pCO2 és/vagy pH<7,3 mellett
• a köhögés nem lesz elég erős a váladék eltávolításához
• aktív szíviszkémia (dinamikus ST változások a szívmonitoron vagy az elektrokardiogramon)
• a tudatszint hirtelen csökkenése RASS <-3 mellett. Azokat a betegeket, akiknél nem sikerül az SBT, visszakapcsolják a PSV vagy a PSV+Sigh protokollra (a vizsgálati csoportok besorolásának fenntartása érdekében), és a klinikai kritériumokat ismételten ellenőrzik, hogy az eljárást legalább 6 óra elteltével megismételjék.

Az SBT-n áteső betegeket extubálják, vagy tracheostomia esetén a gépi lélegeztetést leállítják. Ha a pácienst 48 órán belül ismét intubálják vagy mechanikusan lélegeztetik tracheostomián keresztül, a PSV vagy a PSV+Sigh (a vizsgálati csoporthoz való hozzárendelés fenntartásához) helyreáll. Ha a beteg több mint 48 órán keresztül extubálva marad, vagy el van választva a lélegeztetőgéptől, csak az adatgyűjtés folytatódik.

Az újraintubálás okai. Az extubálás után azonnal el kell végezni az újraintubálást, ha az alábbi kritériumok közül legalább egy teljesül:

• szívroham;
• légzésleállás (légzési szünetek eszméletvesztéssel vagy levegő után kapkodva);
• légzési elégtelenség SpO2 <90% és/vagy RR >35 bpm mellett a NIV ellenére;
• csökkent tudatszint, ami károsítja a légutak védelmét;
• hemoptysis vagy hematemesis, amely károsítja a légutak védelmét;
• bőséges váladék, amelyet nem lehet hatékonyan kitisztítani, vagy amelyek a lebeny összeomlásához, acidózishoz, hipoxémiához vagy a mentális állapot megváltozásához kapcsolódnak;
• sebészeti/invazív beavatkozás, amely szedációt/anesztéziát igényel +/- neuromuszkuláris blokád, ami miatt a beteg már nem lesz képes fenntartani az asszisztált légzést;
• hemodinamikai instabilitás 80 Hgmm alatti SBP mellett a vazoaktív gyógyszerek ellenére.

Adatgyűjtés

A beiratkozáskor. A Sóhajteszt előtt a vizsgálók anonim módon összegyűjtik a betegek demográfiai adatait (pl. életkor, nem, magasság, testsúly), múltbeli (pl. magas vérnyomás, krónikus gyógyszerek) és közelmúltbeli (pl. az akut légzési elégtelenség etiológiája, az intubáció óta eltelt napok) adatait. ) kórtörténet, tüdősérülés súlyossága (pl. lélegeztetés beállítása, artériás vérgázok, légzőrendszeri megfelelőség, ARDS diagnózisa) és szisztémás betegségek (pl. sokk jelenléte, szervelégtelenség száma), lélegeztetési beállítások (pl. PEEP, FiO2, PSV szint).

Sóhajteszt után. Ezután a kutatók összegyűjtik a SatO2/FiO2 változást a véletlenszerűsítés előtti Sigh tesztre válaszul.

A randomizálástól számított első 24 óra. Az első 24 órában mindkét csoportban a vizsgálók 4 óránként értékelik az SpO2/FiO2 arányt, az RR-t és a légzési térfogatot mind a protektív PSV, mind a Sigh során, hogy tovább jellemezzék a sóhajra adott fiziológiai választ az idő múlásával.

Napi. Az 1. naptól (azaz a beiratkozástól számított 24 órán belül) a 28. napig, vagy az intenzív osztályról való elhalálozásig vagy kibocsátásig minden nap reggel 6:00 és 10:00 óra között a következő adatokat gyűjtjük: át kell váltani a kijelölt kezelésről a másik vizsgálati ág ≥24 óráig, a kijelölt kezelésről való átállás oka, nemkívánatos események (azaz hemodinamikai instabilitás hipotenzióval 90 Hgmm alatti vérnyomással a vazoaktív szerek ellenére; aritmiák szívfrekvenciával <40 vagy >140 bpm; radiográfiai bizonyítékok barotrauma pneumothorax, pneumomediastinum, pneumatocoele vagy subcutan emphysema), artériás SpO2, artériás és centrális vénás vérgáz-analízis, a standard mellkasröntgenben érintett kvadránsok száma, lélegeztetési beállítások és mintázat (azaz sóhajnyomás szintje, sóhaj légzési térfogata, PSV szintje , PSV légzési térfogat, légzésszám, PEEP, FiO2, perc lélegeztetés, P0,1, légúti átlagnyomás), váltás ellenőrzött lélegeztetésre ≥24 órán keresztül, ellenőrzött lélegeztetésre való átállás oka, mentőkezelések alkalmazása (i azaz PEEP ≥15 cmH2O használata, hason fekvés, inhalált nitrogén-monoxid, extracorporalis membrán oxigenizáció), nyugtató szerek adagolása, RASS-érték, tracheostomia, a páciens kényelme vizuális analóg skálán, pulzusszám, artériás vérnyomás, központi vénás nyomás , vazoaktív gyógyszerek adagolása, kumulatív folyadékegyensúly, SOFA pontszám, SBT-hiba az elmúlt 24 órában, az SBT meghibásodásának oka, az extubáció vagy a gépi lélegeztetéstől való elválasztás óta eltelt idő, az újraintubálás óta eltelt idő, az újraintubálás oka.

28. nap. A 28. napon minden beiratkozott betegnél összegyűjtik a halálozási és lélegeztetőgépmentes napokat. A lélegeztetőgép-mentes napokat 28 mínusz az intubálás és a sikeres extubáció vagy a gépi lélegeztetéstől való elválasztás közötti napok száma a tracheosztomizált betegek esetében (vagyis 48 óránál hosszabb ideig).