Suck i akut hypoxemisk andningssvikt (PROTECTION)

Styrgrupp: Tommaso Mauri, Laurent Brochard, Jean-Michel Constantin, Giuseppe Foti, Claude Guerin, Jordi Mancebo, Paolo Pelosi, Marco Ranieri, Antonio Pesenti Statistiskt stöd: Carla Fornari och Sara Conti

Specifika mål

Denna pilot-RCT kommer att tjäna till att testa hypotesen att tillämpning av PSV+Sigh hos spontanandande intuberade patienter med mild till måttlig AHRF och ARDS är genomförbar och för att samla in preliminära data om säkerheten för ett sådant tillvägagångssätt.

Metoder

Studera design. Utredarna kommer att genomföra en pilot-RCT på intuberade spontanandande patienter med mild till måttlig AHRF och ARDS inlagda på ICU.

Etikgodkännande. Utredarna kommer att söka godkännande från de institutionella granskningsnämnderna för varje deltagande center innan registreringen påbörjas och samtycke/information kommer att erhållas från varje patient eller anhörig enligt lokala bestämmelser.

Prevalensen av Sigh responders. Efter inskrivningen titreras FiO2 för att erhålla SpO2 på 90-96 % och sedan kommer varje patient först att genomgå ett kliniskt test av PSV vs. PSV+Sigh för att bedöma prevalensen av Sigh-responderare vs. icke-svarare med avseende på förbättrad syresättning. Efter 30 minuters klinisk PSV+suck, kommer SpO2/FiO2-förhållandet att samlas in igen för att kvantifiera antalet patienter hos vilka det ökade (dvs. "suckresponderare").

Randomisering. Efter detta test kommer patienter att randomiseras via ett online automatiskt centraliserat och datoriserat system till följande studiegrupper (förhållande 1:1):

• PSV-grupp: kommer att behandlas med skyddande PSV-inställningar fram till dag 28 eller död eller genomförande av spontanandningsförsök (SBT);
• PSV+Sigh-grupp: kommer att behandlas med skyddande PSV-inställningar med tillägg av Sigh fram till dag 28 eller dödsfall eller genomförande av spontanandningsförsök (SBT).

PSV-gruppinställningar. Inledningsvis kommer läkare att ställa in PSV för att uppfylla följande mål: tidalvolym (Vt) på 6-8 ml/kg beräknad kroppsvikt (PBW), med andningsfrekvens (RR) 20-35 bpm. I närvaro av Vt >8 ml/kg PBW och/eller RR <20 bpm kommer PSV noll (CPAP) att väljas. FiO2 kommer att lämnas som vald innan sucktestet före randomisering, medan PEEP lämnas som kliniskt inställt.

PSV+Suck gruppinställningar. På liknande sätt kommer PSV i denna grupp att ställas in med samma skyddande mål för PSV-gruppen (se ovan) och cyklisk tryckkontrollfas vid 30 cmH2O under 3 sekunder levererad en gång per minut (d.v.s. Suck) kommer att läggas till. PSV+Sigh är ett lättimplementerat ventilationsläge och för den aktuella studien kommer utredarna att använda högpresterande ICU-ventilatorer som redan finns tillgängliga i varje klinisk enhet. I korthet kommer ventilatorer att bytas till tvåfasiskt positivt luftvägstrycksläge (t.ex. BiPAP på Drager-fläktar, SIMV-PC på Maquet och GE, DuoPAP på Hamilton) med den lägre trycknivån inställd på klinisk PEEP och den högre trycknivån inställd på 30 cmH2O med en 3-sekunders inandningstid och sedan en 57-sekunders utandningstid. Denna suckfrekvens på en per minut kan erhållas av praktiskt taget alla redan tillgängliga högpresterande ICU-ventilatorer, så även om en lägre suckfrekvens kan betraktas som mer fysiologisk, väljer vi 1/min-hastigheten för genomförbarhet och kostnader relaterade till framtida stora RCT. FiO2 kommer att lämnas som vald innan sucktestet före randomiseringen.

Justering av ventilationsinställningar. I båda grupperna kommer PSV att justeras minst var 8:e timme på följande sätt:

• PSV-stödet kommer att minskas med 2 cmH2O-steg om Vt >8 ml/kg PBW och/eller RR <20;
• PSV-stödet kommer att ökas med 2 cmH2O-steg om Vt <6 ml/kg PBW och/eller RR >35 och eller tecken på andnöd (t.ex. markerad användning av accessoriska muskler).
• PEEP och sedan FiO2 kommer att ökas med 2 cmH2O och 0,1 steg om SpO2 är <90 %;
• FiO2 och sedan PEEP kommer att minska med 0,1 och 2 cmH2O steg om SpO2 är >96 %; Suckinställningarna kommer istället att lämnas oförändrade till dag 28, död eller SBT.

Byt till kontrollerad mekanisk ventilation. I båda grupperna tillåts byte till skyddande kontrollerad ventilation om patienten kommer att utveckla minst ett av följande tillstånd:

• PSV-stöd >20 cmH2O;
• PEEP ≥15 cmH2O;
• instabil hemodynamisk status (SBP <90 mmHg med vasoaktivt läkemedel);
• aktiv hjärtischemi (dynamiska ST-förändringar på hjärtmonitor eller elektrokardiogram);
• instabila arytmier (hjärtfrekvens >140 eller <40);
• okontrollerad hypertoni (SBP>180 mmHg);
• abrupt minskning av medvetandenivån (RASS <-3);
• farlig agitation (RASS >+2);
• pH <7,30;
• PaO2/FiO2-förhållande ≤100 mmHg;
• behovet av att utföra diagnostiska test (t.ex. datortomografi eller bronkoskopi).

Kontrollerad ventilation kommer att ställas in på volymläge med Vt 6-8 ml/kg PBW, RR för att kontrollera pH, oförändrad PEEP och FiO2. Kontrollerad ventilation kommer därefter att justeras enligt klinisk utveckling. Patienter som byts till kontrollerad ventilation kommer att omvärderas minst var 8:e timme och de kommer att bytas tillbaka till PSV eller PSV+Sigh (för att bibehålla studiegruppstilldelningen) med inriktning på ovannämnda inställningar och justeringar så snart alla följande villkor kommer att uppfyllas:

• Patienten kan utlösa ventilatorandning;
• PaO2/FiO2 >100 mmHg;
• PEEP <15 cmH2O;
• pH ≥7,3;
• Stabil hemodynamisk status med stabila eller minskande doser av vasopressorer i ≥6 timmar.

Räddningsterapi. Vid desaturation (SpO2 ≤90%) hos en patient är det avgörande att utesluta hemodynamisk försämring som en möjlig orsak. Dessutom måste luftvägsobstruktion och ventilatorfel uteslutas som möjliga orsaker. Förutsatt att dessa faktorer är uteslutna, tillåts en räddningsstrategi enligt följande: inrättande av skyddande kontrollerad mekanisk ventilation (se ovan för inställningar) och utförande av rekryteringsmanövrar vid 40-50 cmH2O, PEEP ≥15 cmH2O, liggande positionering, inhalerad salpetersyra oxid, extrakorporeal membransyresättning. Patienter som genomgår räddningsbehandlingar kommer att omvärderas minst var 8:e timme och bytas tillbaka till PSV eller PSV+Sigh (för att bibehålla studiegruppsuppgiften) med ovannämnda inställningar och justeringar så snart alla ovan nämnda villkor kommer att uppfyllas.

Spontana andningsförsök (SBT). Patienter med SpO2 ≥90 % på FiO2 ≤0,4 och PEEP ≤5 cmH2O, ingen agitation, hemodynamiskt stabil med noradrenalin ≤0,1 ug/kg/min eller motsvarande och vid en stabil eller minskande dos ≥6 timmar och utan något av ovanstående kriterier byte till kontrollerad ventilation kommer att genomgå en SBT:

• För patienter i PSV-gruppen kommer den behandlande läkaren att utföra SBT direkt.
• För patienter i PSV+Sigh-gruppen kommer den behandlande läkaren först att dra tillbaka Suck, vänta 60 minuter och bekräfta kriterierna: om de bekräftas kommer SBT att utföras; Om inte, kommer Suck att återinföras och kliniska kriterier kommer att kontrolleras igen för att upprepa proceduren efter minst 8 timmar.

SBT kommer att pågå i minst 60 minuter med en kombination av PEEP 0-5 cm H2O och PSV 0-5 cm H2O. Vid slutet av de 60 minuterna kommer patienten att misslyckas med SBT om något av följande kommer att vara närvarande:

• kriterier för att starta SBT kommer inte att bekräftas;
• ihållande (>5 min) andningsfrekvens >35 bpm;
• HR >140 bpm;
• SBP >180 eller <80 mmHg;
• markant klagomål av dyspné;
• ökad somnolens med förhöjt pCO2 och/eller pH <7,3
• en hosta kommer inte att vara stark nog att rensa sekret
• aktiv hjärtischemi (dynamiska ST-förändringar på hjärtmonitor eller elektrokardiogram)
• plötslig minskning av medvetandenivån med RASS <-3. Patienter som misslyckas med SBT kommer att bytas tillbaka till PSV eller PSV+Sigh (för att bibehålla studiegruppstilldelningen) och kliniska kriterier kommer att kontrolleras igen för att upprepa proceduren efter minst 6 timmar.

Patienter som kommer att klara SBT kommer att extuberas eller, i närvaro av trakeostomi, kommer mekanisk ventilation att avbrytas. Om en patient återintuberas eller ventileras mekaniskt genom en trakeostomi igen inom 48 timmar, kommer PSV eller PSV+Sigh (för att bibehålla studiegruppens uppgift) att återställas. Om en patient förblir extuberad eller separerad från ventilatorn i >48 timmar kommer endast datainsamling att fortsätta.

Skäl till återintubation. Efter extubering bör återintubation utföras omedelbart om minst ett av följande kriterier är närvarande:

• hjärtstopp;
• andningsstillestånd (andningsuppehåll med förlust av medvetande eller kippar efter luft);
• andningssvikt med SpO2 <90 % och/eller RR >35 bpm trots NIV;
• minskad medvetandenivå som försämrar förmågan att skydda luftvägarna;
• hemoptys eller hematemes som försämrar förmågan att skydda luftvägarna;
• rikliga sekret som inte kan rensas effektivt eller är associerade med lobar kollaps, acidos, hypoxemi eller förändring i mental status;
• kirurgisk/invasiv procedur som kräver sedering/bedövning +/- neuromuskulär blockad så att patienten inte längre kommer att kunna upprätthålla andning utan assistans;
• hemodynamisk instabilitet med SBP <80 mmHg trots vasoaktiva läkemedel.

Datainsamling

Vid inskrivning. Innan sucktestet kommer utredarna anonymt att samla in patienternas demografiska information (t.ex. ålder, kön, längd, vikt), tidigare (t.ex. hypertoni, kroniska mediciner) och nyligen (t.ex. etiologin för den akuta andningssvikten, dagar efter intubation). ) medicinsk historia, svårighetsgraden av lungskada (t.ex. ventilationsinställning, arteriella blodgaser, andningssystemets följsamhet, diagnos av ARDS) och av systemiska sjukdomar (t.ex. närvaro av chock, antal organsvikt), ventilationsinställningar (t.ex. PEEP, FiO2, PSV-nivå).

Efter Sucktestet. Sedan kommer utredarna att samla in SatO2/FiO2-förändringar som svar på sucktestet före randomisering.

Första 24 timmarna från randomisering. I båda grupperna under de första 24 timmarna kommer utredarna var 4:e timme att bedöma SpO2/FiO2-förhållandet, RR och tidalvolym som levereras både under skyddande PSV och under Suck för att ytterligare karakterisera fysiologisk respons på Suck över tiden.

Dagligen. Från dag 1 (dvs. inom 24 timmar från inskrivning) till dag 28 eller dödsfall eller utskrivning från intensivvårdsavdelningen, kommer följande data att samlas in varje dag mellan kl. 06.00 och 10.00 på morgonen: byt från den tilldelade behandlingen till annan studiearm under ≥24 timmar, anledning till byte från den tilldelade behandlingen, biverkningar (d.v.s. hemodynamisk instabilitet med hypotoni med SBP <90 mmHg trots vasoaktiva läkemedel; arytmier med hjärtfrekvens <40 eller >140 bpm; radiografiska tecken på barotrauma med pneumothorax, pneumomediastinum, pneumatocoele eller subkutant emfysem), arteriell SpO2, arteriella och centrala venösa blodgasanalyser, antal kvadranter inblandade på vanlig lungröntgen, ventilationsinställningar och mönster (d.v.s. sucktrycksnivå, sucktidalvolym, PSV-nivå , PSV tidalvolym, andningsfrekvens, PEEP, FiO2, minutventilation, P0.1, medelluftvägstryck), byte till kontrollerad ventilation i ≥24 timmar, anledning till byte till kontrollerad ventilation, användning av räddningsbehandlingar (dvs. t.ex. användning av PEEP ≥15 cmH2O, liggande positionering, inhalerad kväveoxid, extrakorporeal membransyresättning), dosering av lugnande medel, RASS-värde, trakeostomi, patientens komfort genom visuell analog skala, hjärtfrekvens, arteriellt blodtryck, centralt venöst tryck , dosering av vasoaktiva läkemedel, kumulativ vätskebalans, SOFA-poäng, SBT-svikt under de senaste 24 timmarna, orsak till SBT-svikt, tid sedan extubation eller separation från mekanisk ventilation, tid sedan re-intubation, orsak till re-intubation.

Dag 28. På dag 28, för alla inskrivna patienter, kommer mortalitet och ventilatorfria dagar att samlas in. Ventilatorfria dagar kommer att beräknas som 28 minus antalet dagar mellan intubation och framgångsrik extubation eller separation från mekanisk ventilation för trakeostomiserade patienter (dvs. i ≥48 timmar).