Seufzer bei akuter hypoxämischer Ateminsuffizienz (PROTECTION)

Lenkungsausschuss: Tommaso Mauri, Laurent Brochard, Jean-Michel Constantin, Giuseppe Foti, Claude Guerin, Jordi Mancebo, Paolo Pelosi, Marco Ranieri, Antonio Pesenti Statistische Unterstützung: Carla Fornari und Sara Conti

Spezifische Ziele

Diese Pilot-RCT dient dazu, die Hypothese zu testen, dass die Anwendung von PSV+Sigh bei spontan atmenden, intubierten Patienten mit leichter bis mittelschwerer AHRF und ARDS machbar ist, und vorläufige Daten zur Sicherheit eines solchen Ansatzes zu sammeln.

Methoden

Studiendesign. Die Prüfärzte werden eine Pilot-RCT an intubierten spontan atmenden Patienten mit leichter bis mittelschwerer AHRF und ARDS durchführen, die auf der Intensivstation aufgenommen wurden.

Ethik-Zulassung. Die Prüfärzte werden vor Beginn der Registrierung die Genehmigung der institutionellen Prüfungsausschüsse jedes teilnehmenden Zentrums einholen, und die Zustimmung/Informationen werden von jedem Patienten oder seinen nächsten Angehörigen gemäß den örtlichen Vorschriften eingeholt.

Prävalenz von Seufzer-Respondern. Nach der Registrierung wird FiO2 titriert, um einen SpO2-Wert von 90–96 % zu erhalten, und dann wird jeder Patient zunächst einem klinischen Test von PSV vs. PSV+Seufzen unterzogen, um die Prävalenz von Seufzer-Respondern vs. Non-Respondern in Bezug auf eine verbesserte Oxygenierung zu beurteilen. Nach 30 Minuten klinischer PSV+Seufzer wird das SpO2/FiO2-Verhältnis erneut erfasst, um die Anzahl der Patienten zu quantifizieren, bei denen es angestiegen ist (d. h. „Seufzer-Responder“).

Randomisierung. Nach diesem Test werden die Patienten über ein automatisches, zentralisiertes und computergestütztes Online-System randomisiert den folgenden Studiengruppen zugeteilt (Verhältnis 1:1):

• PSV-Gruppe: wird mit schützenden PSV-Einstellungen bis Tag 28 oder Tod oder Durchführung eines Spontanatmungsversuchs (SBT) behandelt;
• PSV+Seufzer-Gruppe: wird durch schützende PSV-Einstellungen mit dem Zusatz von Seufzen bis Tag 28 oder Tod oder Durchführung eines Spontanatmungsversuchs (SBT) behandelt.

PSV-Gruppeneinstellungen. Anfänglich werden Ärzte das PSV so einstellen, dass es die folgenden Ziele erreicht: Atemzugvolumen (Vt) von 6–8 ml/kg des vorhergesagten Körpergewichts (PBW) mit einer Atemfrequenz (RR) von 20–35 bpm. Bei Vorliegen von Vt > 8 ml/kg PBW und/oder RR < 20 bpm wird PSV Null (CPAP) ausgewählt. FiO2 bleibt vor dem Seufzertest vor der Randomisierung ausgewählt, während PEEP klinisch eingestellt bleibt.

PSV+Seufzer-Gruppeneinstellungen. In ähnlicher Weise wird PSV in dieser Gruppe mit den gleichen Schutzzielen der PSV-Gruppe (siehe oben) eingestellt und eine zyklische Druckkontrollphase bei 30 cmH2O für 3 Sekunden einmal pro Minute (d. h. Seufzer) wird hinzugefügt. PSV+Seufzer ist ein einfach zu implementierender Beatmungsmodus, und für die vorliegende Studie werden die Forscher Hochleistungsbeatmungsgeräte für die Intensivstation verwenden, die bereits in jeder klinischen Einheit verfügbar sind. Kurz gesagt werden die Beatmungsgeräte in den biphasischen positiven Atemwegsdruckmodus geschaltet (z. B. BiPAP bei Drager-Beatmungsgeräten, SIMV-PC bei Maquet und GE, DuoPAP bei Hamilton), wobei das niedrigere Druckniveau auf den klinischen PEEP und das höhere Druckniveau auf 30 cmH2O eingestellt wird mit einer Inspirationszeit von 3 Sekunden und einer Exspirationszeit von 57 Sekunden. Diese Seufzerfrequenz von einem pro Minute kann von praktisch allen bereits erhältlichen Hochleistungs-Intensivbeatmungsgeräten erreicht werden. Obwohl eine niedrigere Seufzerfrequenz als physiologischer angesehen werden könnte, wählen wir die 1/min-Frequenz aus Gründen der Machbarkeit und der damit verbundenen Kosten zukünftige große RCT. FiO2 wird vor dem Prä-Randomisierungs-Seufzertest ausgewählt belassen.

Beatmungseinstellungen anpassen. In beiden Gruppen wird PSV mindestens alle 8 Stunden wie folgt angepasst:

• PSV-Unterstützung wird um 2 cmH2O-Schritte verringert, wenn Vt > 8 ml/kg PBW und/oder RR < 20;
• Die PSV-Unterstützung wird um 2 cmH2O-Schritte erhöht, wenn Vt < 6 ml/kg PBW und/oder RR > 35 und/oder Anzeichen von Atemnot (z. B. ausgeprägter Einsatz der Hilfsmuskulatur) sind.
• PEEP und dann FiO2 werden um 2 cmH2O und 0,1 Schritte erhöht, wenn SpO2 < 90 % ist;
• FiO2 und dann PEEP werden in Schritten von 0,1 und 2 cmH2O verringert, wenn SpO2 >96 % ist; Die Seufzereinstellungen bleiben stattdessen bis zum 28. Tag, Tod oder SBT, unverändert.

Wechseln Sie zu einer kontrollierten mechanischen Beatmung. In beiden Gruppen ist der Wechsel zur protektiven kontrollierten Beatmung erlaubt, wenn der Patient mindestens eine der folgenden Bedingungen entwickelt:

• PSV-Unterstützung >20 cmH2O;
• PEEP ≥15 cmH2O;
• instabiler hämodynamischer Status (SBP <90 mmHg mit vasoaktivem Medikament);
• aktive Herzischämie (dynamische ST-Veränderungen auf dem Herzmonitor oder Elektrokardiogramm);
• instabile Arrhythmien (Herzfrequenz >140 oder <40);
• unkontrollierter Bluthochdruck (SBP > 180 mmHg);
• abrupte Abnahme des Bewusstseinsniveaus (RASS <-3);
• gefährliche Erregung (RASS >+2);
• pH < 7,30;
• PaO2/FiO2-Verhältnis ≤100 mmHg;
• Notwendigkeit zur Durchführung diagnostischer Tests (z. B. CT-Scan oder Bronchoskopie).

Die kontrollierte Beatmung wird auf Volumenmodus mit Vt 6-8 ml/kg PBW, RR zur Kontrolle von pH, unverändertem PEEP und FiO2 eingestellt. Die kontrollierte Beatmung wird danach entsprechend der klinischen Entwicklung angepasst. Patienten, die auf kontrollierte Beatmung umgestellt werden, werden mindestens alle 8 Stunden neu bewertet und sie werden zurück auf PSV oder PSV+Seufzer (um die Studiengruppenzuordnung aufrechtzuerhalten) umgestellt, wobei die oben genannten Einstellungen und Anpassungen angestrebt werden, sobald alle folgenden Bedingungen erfüllt sind:

• Der Patient kann Beatmungshübe auslösen;
• PaO2/FiO2 >100 mmHg;
• PEEP <15 cmH2O;
• pH-Wert ≥7,3;
• Stabiler hämodynamischer Status mit stabilen oder abnehmenden Dosen von Vasopressoren für ≥6 Stunden.

Rettungstherapie. Im Falle einer Untersättigung (SpO2 ≤90%) eines Patienten ist es entscheidend, eine hämodynamische Beeinträchtigung als mögliche Ursache auszuschließen. Auch eine Obstruktion der Atemwege und eine Fehlfunktion des Beatmungsgeräts müssen als mögliche Ursachen ausgeschlossen werden. Unter der Voraussetzung, dass diese Faktoren ausgeschlossen sind, ist eine Notfall-Step-up-Strategie wie folgt zulässig: Einrichtung einer schützenden kontrollierten mechanischen Beatmung (Einstellungen siehe oben) und Durchführung von Rekrutierungsmanövern bei 40-50 cmH2O, PEEP ≥15 cmH2O, Bauchlage, inhaliertes Stickstoffmonoxid Oxid, extrakorporale Membranoxygenierung. Patienten, die sich einer Rettungsbehandlung unterziehen, werden mindestens alle 8 Stunden neu bewertet und mit den oben genannten Einstellungen und Anpassungen wieder auf PSV oder PSV + Seufzer (um die Studiengruppenzuordnung aufrechtzuerhalten) umgestellt, sobald alle oben genannten Bedingungen erfüllt sind.

Spontanatmungsversuch (SBT). Patienten mit SpO2 ≥ 90 % bei FiO2 ≤ 0,4 und PEEP ≤ 5 cmH2O, ohne Agitation, hämodynamisch stabil mit Norepinephrin ≤ 0,1 ug/kg/min oder Äquivalent und bei stabiler oder abnehmender Dosis ≥ 6 Stunden und ohne eines der oben genannten Kriterien für Umstellung auf kontrollierte Beatmung wird einem SBT unterzogen:

• Bei Patienten der PSV-Gruppe führt der behandelnde Arzt den SBT direkt durch.
• Bei Patienten in der PSV+Seufzer-Gruppe wird der behandelnde Arzt zuerst den Seufzer zurückziehen, 60 Minuten warten und die Kriterien bestätigen: Bei Bestätigung wird eine SBT durchgeführt; wenn nicht, wird der Seufzer wieder eingeführt und die klinischen Kriterien werden erneut überprüft, um das Verfahren nach mindestens 8 Stunden zu wiederholen.

SBT dauert mindestens 60 Minuten mit einer Kombination aus PEEP 0-5 cm H2O und PSV 0-5 cm H2O. Am Ende der 60 Minuten hat der Patient den SBT nicht bestanden, wenn einer der folgenden Punkte vorliegt:

• Kriterien für den Start des SBT werden nicht bestätigt;
• anhaltende (> 5 min) Atemfrequenz > 35 bpm;
• HF > 140 bpm;
• SBD > 180 oder < 80 mmHg;
• deutliche Beschwerden über Dyspnoe;
• erhöhte Somnolenz mit erhöhtem pCO2 und/oder pH < 7,3
• ein Husten wird nicht stark genug sein, um Sekrete zu beseitigen
• aktive kardiale Ischämie (dynamische ST-Veränderungen auf dem Herzmonitor oder Elektrokardiogramm)
• plötzlicher Bewusstseinsabfall mit RASS <-3. Patienten, die den SBT nicht bestehen, werden wieder auf PSV oder PSV+Seufzer umgestellt (um die Studiengruppenzuordnung aufrechtzuerhalten) und die klinischen Kriterien werden erneut überprüft, um das Verfahren nach mindestens 6 Stunden zu wiederholen.

Patienten, die den SBT bestehen, werden extubiert oder bei Vorliegen einer Tracheotomie wird die mechanische Beatmung eingestellt. Wenn ein Patient innerhalb von 48 Stunden erneut durch ein Tracheostoma re-intubiert oder mechanisch beatmet wird, wird PSV oder PSV+Seufzer (um die Zuordnung zur Studiengruppe aufrechtzuerhalten) wiederhergestellt. Wenn ein Patient länger als 48 Stunden extubiert oder vom Beatmungsgerät getrennt bleibt, wird nur die Datenerfassung fortgesetzt.

Gründe für eine erneute Intubation. Nach der Extubation sollte umgehend eine Re-Intubation durchgeführt werden, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien vorliegt:

• Herzstillstand;
• Atemstillstand (Atempausen mit Bewusstlosigkeit oder Luftschnappen);
• respiratorische Insuffizienz mit SpO2 < 90 % und/oder RR > 35 bpm trotz NIV;
• verminderter Bewusstseinsgrad, der die Fähigkeit zum Schutz der Atemwege beeinträchtigt;
• Hämoptyse oder Hämatemesis, die die Fähigkeit zum Schutz der Atemwege beeinträchtigen;
• reichlich Sekrete, die nicht effektiv beseitigt werden können oder mit Lappenkollaps, Azidose, Hypoxämie oder Veränderung des Geisteszustands verbunden sind;
• chirurgischer/invasiver Eingriff, der eine Sedierung/Anästhesie +/- neuromuskuläre Blockade erfordert, sodass der Patient nicht mehr in der Lage ist, ohne Unterstützung zu atmen;
• hämodynamische Instabilität mit SBP < 80 mmHg trotz vasoaktiver Medikamente.

Datensammlung

Bei der Einschreibung. Vor dem Seufzertest sammeln die Ermittler anonym die demografischen Informationen der Patienten (z. B. Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht), vergangene (z. B. Bluthochdruck, chronische Medikamente) und aktuelle (z. B. Ätiologie des akuten respiratorischen Versagens, Tage seit der Intubation). ) Anamnese, Schweregrad der Lungenschädigung (z. B. Beatmungseinstellung, arterielle Blutgase, Compliance des Atmungssystems, Diagnose von ARDS) und systemischer Erkrankungen (z. B. Vorliegen eines Schocks, Versagen der Anzahl der Organe), Beatmungseinstellungen (z. B. PEEP, FiO2, PSV-Level).

Nach dem Seufzertest. Dann erfassen die Ermittler die SatO2/FiO2-Änderung als Reaktion auf den Seufzertest vor der Randomisierung.

Die ersten 24 Stunden nach der Randomisierung. In beiden Gruppen werden die Prüfärzte in den ersten 24 Stunden alle 4 Stunden das SpO2/FiO2-Verhältnis, die AF und das abgegebene Tidalvolumen sowohl während der protektiven PSV als auch während des Seufzens beurteilen, um die physiologische Reaktion auf das Seufzen im Laufe der Zeit weiter zu charakterisieren.

Täglich. Von Tag 1 (d. h. innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme) bis Tag 28 oder Tod oder Entlassung aus der Intensivstation werden die folgenden Daten täglich zwischen 6:00 und 10:00 Uhr morgens erfasst: Wechsel von der zugewiesenen Behandlung zur anderen Studienarm für ≥ 24 Stunden, Grund für den Wechsel von der zugewiesenen Behandlung, unerwünschte Ereignisse (d. h. hämodynamische Instabilität mit Hypotonie mit SBP < 90 mmHg trotz vasoaktiver Medikamente; Arrhythmien mit Herzfrequenz < 40 oder > 140 bpm; röntgenologischer Nachweis eines Barotraumas mit Pneumothorax, Pneumomediastinum, Pneumatocoele oder subkutanes Emphysem), arterielles SpO2, arterielle und zentralvenöse Blutgasanalysen, Anzahl der beteiligten Quadranten auf Standard-Thorax-Röntgenaufnahmen, Beatmungseinstellungen und -muster (d. h. Seufzerdruckniveau, Seufzertidalvolumen, PSV-Level). , PSV-Tidalvolumen, Atemfrequenz, PEEP, FiO2, Atemminutenvolumen, P0,1, mittlerer Atemwegsdruck), Umstellung auf kontrollierte Beatmung für ≥24 Stunden, Grund für die Umstellung auf kontrollierte Beatmung, Einsatz von Notfallbehandlungen (d B. Verwendung von PEEP ≥15 cmH2O, Bauchlage, inhaliertes Stickstoffmonoxid, extrakorporale Membranoxygenierung), Dosierung von Beruhigungsmitteln, RASS-Wert, Tracheotomie, Patientenkomfort durch visuelle Analogskala, Herzfrequenz, arterieller Blutdruck, zentralvenöser Druck , Dosierung vasoaktiver Medikamente, kumulativer Flüssigkeitshaushalt, SOFA-Score, SBT-Versagen in den letzten 24 Stunden, Grund für SBT-Versagen, Zeit seit Extubation oder Trennung von der mechanischen Beatmung, Zeit seit Re-Intubation, Grund für Re-Intubation.

Tag 28. An Tag 28 werden für alle aufgenommenen Patienten Mortalität und beatmungsfreie Tage erfasst. Beatmungsfreie Tage werden berechnet als 28 minus der Anzahl der Tage zwischen Intubation und erfolgreicher Extubation oder Trennung von der mechanischen Beatmung bei tracheotomierten Patienten (d. h. für ≥ 48 Stunden).