Soupir dans l'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë (PROTECTION)

Comité de pilotage : Tommaso Mauri, Laurent Brochard, Jean-Michel Constantin, Giuseppe Foti, Claude Guerin, Jordi Mancebo, Paolo Pelosi, Marco Ranieri, Antonio Pesenti Appui statistique : Carla Fornari et Sara Conti

Objectifs spécifiques

Cet ECR pilote servira à tester l'hypothèse selon laquelle l'application de PSV+Sigh chez des patients intubés respirant spontanément atteints d'AHRF et de SDRA légers à modérés est faisable et à collecter des données préliminaires sur la sécurité d'une telle approche.

Méthodes

Étudier le design. Les chercheurs mèneront un ECR pilote sur des patients intubés respirant spontanément atteints d'AHRF et de SDRA légers à modérés admis aux soins intensifs.

Approbation éthique. Les enquêteurs demanderont l'approbation des comités d'examen institutionnels de chaque centre participant avant le début de l'inscription et le consentement/les informations seront obtenus de chaque patient ou proche parent conformément aux réglementations locales.

Prévalence des répondeurs Soupir. Après l'inscription, la FiO2 sera titrée pour obtenir une SpO2 de 90 à 96 %, puis chaque patient subira d'abord un test clinique de PSV vs PSV + Sigh pour évaluer la prévalence des répondeurs Sigh par rapport aux non-répondeurs en ce qui concerne l'amélioration de l'oxygénation. Après 30 minutes de PSV clinique + Soupir, le rapport SpO2/FiO2 sera à nouveau collecté pour quantifier le nombre de patients chez qui il a augmenté (c'est-à-dire les "répondeurs Soupir").

Randomisation. Après ce test, les patients seront randomisés via un système centralisé et informatisé automatique en ligne dans les groupes d'étude suivants (ratio 1: 1):

• Groupe PSV : sera traité par des paramètres PSV protecteurs jusqu'au jour 28 ou au décès ou à la réalisation d'un essai de respiration spontanée (SBT) ;
• Groupe PSV+Sigh : sera traité par des paramètres PSV protecteurs avec l'ajout de Sigh jusqu'au jour 28 ou le décès ou la réalisation d'un essai de respiration spontanée (SBT).

Paramètres du groupe PSV. Initialement, les cliniciens définiront le PSV pour atteindre les objectifs suivants : volume courant (Vt) de 6 à 8 mL/kg de poids corporel prévu (PBW), avec une fréquence respiratoire (RR) de 20 à 35 bpm. En présence de Vt > 8 ml/kg PBW et/ou RR < 20 bpm, PSV zéro (CPAP) sera sélectionné. La FiO2 sera laissée telle qu'elle a été sélectionnée avant le test Sigh de pré-randomisation, tandis que la PEP sera laissée telle qu'établie cliniquement.

Paramètres du groupe PSV + Soupir. De même, le PSV de ce groupe sera défini avec les mêmes objectifs de protection du groupe PSV (voir ci-dessus) et une phase de contrôle de la pression cyclique à 30 cmH2O pendant 3 secondes délivrée une fois par minute (c'est-à-dire, Soupir) sera ajoutée. PSV+Sigh est un mode de ventilation facile à mettre en œuvre et, pour la présente étude, les chercheurs utiliseront des ventilateurs de soins intensifs haute performance déjà disponibles dans chaque unité clinique. En bref, les ventilateurs seront commutés en mode de pression positive biphasique des voies respiratoires (par exemple, BiPAP sur les ventilateurs Drager, SIMV-PC sur Maquet et GE, DuoPAP sur Hamilton) avec le niveau de pression inférieur réglé sur la PEP clinique et le niveau de pression supérieur réglé sur 30 cmH2O avec un temps inspiratoire de 3 secondes puis un temps expiratoire de 57 secondes. Ce taux de soupir d'un par minute peut être obtenu par pratiquement tous les ventilateurs de soins intensifs haute performance déjà disponibles, ainsi, même si un taux de soupir inférieur peut être considéré comme plus physiologique, nous choisissons le taux de 1/min pour la faisabilité et les coûts liés au futur grand ECR. La FiO2 sera laissée telle que sélectionnée avant le test Sigh de pré-randomisation.

Réglage des paramètres de ventilation. Dans les deux groupes, le PSV sera ajusté au moins toutes les 8 heures de la manière suivante :

• Le support PSV sera diminué par palier de 2 cmH2O si Vt > 8 ml/kg PBW et/ou RR < 20 ;
• L'assistance PSV sera augmentée par palier de 2 cmH2O si Vt <6 ml/kg PBW et/ou RR >35 et/ou signes de détresse respiratoire (par exemple, utilisation marquée des muscles accessoires).
• La PEP puis la FiO2 seront augmentées de 2 cmH2O et de 0,1 pas si la SpO2 est < 90 % ;
• La FiO2 puis la PEP seront diminuées par paliers de 0,1 et 2 cmH2O si la SpO2 est > 96 % ; Les paramètres de soupir resteront inchangés jusqu'au jour 28, décès ou SBT.

Passer à la ventilation mécanique contrôlée. Dans les deux groupes, le passage à la ventilation contrôlée protectrice sera autorisé si le patient développe au moins l'une des conditions suivantes :

• Prise en charge PSV > 20 cmH2O ;
• PEP ≥15 cmH2O ;
• état hémodynamique instable (PAS <90 mmHg avec médicament vasoactif);
• ischémie cardiaque active (modifications dynamiques du segment ST sur le moniteur cardiaque ou l'électrocardiogramme) ;
• arythmies instables (fréquence cardiaque> 140 ou <40);
• hypertension non contrôlée (PAS> 180 mmHg);
• diminution brutale du niveau de conscience (RASS <-3);
• agitation dangereuse (RASS >+2) ;
• pH <7,30 ;
• Rapport PaO2/FiO2 ≤100 mmHg ;
• nécessité d'effectuer un test de diagnostic (par exemple, tomodensitométrie ou bronchoscopie).

La ventilation contrôlée sera réglée sur le mode volume avec Vt 6-8 ml/kg PBW, RR pour contrôler le pH, PEP et FiO2 inchangés. La ventilation contrôlée sera ensuite ajustée en fonction de l'évolution clinique. Les patients passés en ventilation contrôlée seront réévalués au moins toutes les 8 heures et ils seront remis en PSV ou PSV+Sigh (pour maintenir l'affectation au groupe d'étude) en ciblant les paramètres et ajustements susmentionnés dès que toutes les conditions suivantes seront remplies :

• Le patient est capable de déclencher les respirations du ventilateur ;
• PaO2/FiO2 > 100 mmHg ;
• PEP <15 cmH2O ;
• pH ≥7,3 ;
• Statut hémodynamique stable avec des doses stables ou décroissantes de vasopresseurs pendant ≥ 6 heures.

Thérapie de sauvetage. En cas de désaturation (SpO2 ≤90%) d'un patient, il sera crucial d'exclure une altération hémodynamique comme cause possible. En outre, une obstruction des voies respiratoires et un dysfonctionnement du ventilateur doivent être exclus comme causes possibles. À condition que ces facteurs soient exclus, une stratégie d'intensification de sauvetage est autorisée comme suit : mise en place d'une ventilation mécanique contrôlée protectrice (voir ci-dessus pour les paramètres) et réalisation de manœuvres de recrutement à 40-50 cmH2O, PEP ≥ 15 cmH2O, décubitus ventral, inhalation nitrique oxyde, oxygénation membranaire extracorporelle. Les patients subissant des traitements de secours seront réévalués au moins toutes les 8 heures et repassés au PSV ou au PSV+Sigh (pour maintenir l'affectation au groupe d'étude) avec les paramètres et ajustements susmentionnés dès que toutes les conditions mentionnées ci-dessus seront remplies.

Essai de respiration spontanée (SBT). Patients avec SpO2 ≥ 90 % sur FiO2 ≤ 0,4 et PEP ≤ 5 cmH2O, sans agitation, stables sur le plan hémodynamique avec noradrénaline ≤ 0,1 ug/kg/min ou équivalent et à dose stable ou décroissante ≥ 6 heures et sans aucun des critères de le passage en ventilation contrôlée fera l'objet d'un SBT :

• Pour les patients du groupe PSV, le médecin traitant effectuera directement le SBT.
• Pour les patients du groupe PSV+Sigh, le médecin traitant retirera d'abord Sigh, attendra 60 min et confirmera les critères : si confirmé, le SBT sera effectué ; sinon, Sigh sera réintroduit et les critères cliniques seront à nouveau vérifiés pour répéter la procédure après au moins 8 heures.

Le SBT durera au moins 60 minutes avec une combinaison de PEP 0-5 cm H2O et PSV 0-5 cm H2O. À la fin des 60 minutes, le patient échouera au SBT si l'un des éléments suivants est présent :

• les critères pour commencer le SBT ne seront pas confirmés ;
• fréquence respiratoire soutenue (> 5 min) > 35 bpm ;
• FC > 140 bpm ;
• PAS >180 ou <80 mmHg ;
• plainte marquée de dyspnée;
• augmentation de la somnolence avec pCO2 élevé et/ou pH<7,3
• une toux ne sera pas assez forte pour éliminer les sécrétions
• ischémie cardiaque active (modifications dynamiques du segment ST sur le moniteur cardiaque ou l'électrocardiogramme)
• diminution brutale du niveau de conscience avec RASS <-3. Les patients qui échoueront au SBT seront redirigés vers PSV ou PSV + Soupir (pour maintenir l'affectation du groupe d'étude) et les critères cliniques seront à nouveau vérifiés pour répéter la procédure après au moins 6 heures.

Les patients qui réussiront le SBT seront extubés ou, en présence de trachéotomie, la ventilation mécanique sera interrompue. Si un patient est à nouveau intubé ou ventilé mécaniquement par une trachéotomie dans les 48 heures, la PSV ou la PSV+Sigh (pour maintenir l'affectation au groupe d'étude) sera rétablie. Si un patient reste extubé ou séparé du ventilateur pendant plus de 48 heures, seule la collecte des données se poursuivra.

Raisons de la ré-intubation. Après extubation, une ré-intubation doit être effectuée rapidement si au moins un des critères suivants est présent :

• arrêt cardiaque;
• arrêt respiratoire (pauses respiratoires avec perte de conscience ou manque d'air);
• insuffisance respiratoire avec SpO2 < 90 % et/ou RR > 35 bpm malgré VNI ;
• diminution du niveau de conscience altérant la capacité de protéger les voies respiratoires ;
• hémoptysie ou hématémèse altérant la capacité de protéger les voies respiratoires ;
• sécrétions abondantes qui ne peuvent pas être éliminées efficacement ou qui sont associées à un collapsus lobaire, une acidose, une hypoxémie ou une modification de l'état mental ;
• procédure chirurgicale/invasive nécessitant une sédation/anesthésie +/- blocage neuromusculaire de sorte que le patient ne sera plus en mesure de maintenir une respiration sans assistance ;
• instabilité hémodynamique avec PAS <80 mmHg malgré médicaments vasoactifs.

Collecte de données

A l'inscription. Avant le test Sigh, les enquêteurs recueilleront anonymement les informations démographiques des patients (par exemple, âge, sexe, taille, poids), passées (par exemple, hypertension, médicaments chroniques) et récentes (par exemple, étiologie de l'insuffisance respiratoire aiguë, jours depuis l'intubation ) antécédents médicaux, gravité des lésions pulmonaires (par exemple, réglage de la ventilation, gaz du sang artériel, compliance du système respiratoire, diagnostic de SDRA) et des maladies systémiques (par exemple, présence d'un choc, nombre de défaillances d'organes), paramètres de ventilation (par exemple, PEP, FiO2, niveau PSV).

Après le test du soupir. Ensuite, les enquêteurs recueilleront le changement SatO2/FiO2 en réponse au test Sigh de pré-randomisation.

Premières 24 heures à partir de la randomisation. Dans les deux groupes, pendant les premières 24 heures, les enquêteurs évalueront toutes les 4 heures le rapport SpO2/FiO2, la RR et le volume courant délivrés à la fois pendant la PSV protectrice et pendant le soupir afin de mieux caractériser la réponse physiologique au soupir au fil du temps.

Quotidien. Du jour 1 (c'est-à-dire dans les 24 heures suivant l'inscription) au jour 28 ou au décès ou à la sortie de l'USI, les données suivantes seront collectées tous les jours entre 6h00 et 10h00 du matin : passage du traitement attribué au traitement autre bras de l'étude pendant ≥ 24 heures, raison du changement du traitement attribué, événements indésirables (c.-à-d. instabilité hémodynamique avec hypotension avec PAS < 90 mmHg malgré les médicaments vasoactifs ; arythmies avec fréquence cardiaque < 40 ou > 140 bpm ; preuve radiographique d'un barotraumatisme avec pneumothorax, pneumomédiastin, pneumatocèle ou emphysème sous-cutané), SpO2 artérielle, analyses des gaz du sang artériel et veineux central, nombre de quadrants impliqués sur la radiographie pulmonaire standard, réglages et schéma de ventilation (c'est-à-dire niveau de pression du soupir, volume courant du soupir, niveau de PSV , volume courant PSV, fréquence respiratoire, PEP, FiO2, ventilation minute, P0.1, pression moyenne des voies respiratoires), passage en ventilation contrôlée pendant ≥24 heures, raison du passage en ventilation contrôlée, recours à des traitements de secours (i .e., utilisation de PEP ≥15 cmH2O, décubitus ventral, monoxyde d'azote inhalé, oxygénation par membrane extracorporelle), dosage d'agents sédatifs, valeur RASS, trachéotomie, confort du patient grâce à l'échelle visuelle analogique, fréquence cardiaque, pression artérielle, pression veineuse centrale , dosage des médicaments vaso-actifs, bilan hydrique cumulé, score SOFA, échec SBT dans les 24 heures précédentes, raison de l'échec SBT, temps écoulé depuis l'extubation ou la séparation de la ventilation mécanique, temps écoulé depuis la ré-intubation, raison de la ré-intubation.

Jour 28. Au jour 28, pour tous les patients inscrits, la mortalité et les jours sans ventilateur seront collectés. Les jours sans ventilateur seront calculés comme 28 moins le nombre de jours entre l'intubation et l'extubation réussie ou la séparation de la ventilation mécanique pour les patients trachéotomisés (c'est-à-dire pendant ≥ 48 heures).