Sukk i akutt hypoksemisk respirasjonssvikt (PROTECTION)

Styringskomité: Tommaso Mauri, Laurent Brochard, Jean-Michel Constantin, Giuseppe Foti, Claude Guerin, Jordi Mancebo, Paolo Pelosi, Marco Ranieri, Antonio Pesenti Statistisk støtte: Carla Fornari og Sara Conti

Spesifikke mål

Denne pilot-RCT-en vil tjene til å teste hypotesen om at bruk av PSV+Sigh hos spontanpustende intuberte pasienter med mild til moderat AHRF og ARDS er mulig, og for å samle inn foreløpige data om sikkerheten ved en slik tilnærming.

Metoder

Studere design. Etterforskerne vil gjennomføre en pilot-RCT på intuberte spontant pustende pasienter med mild til moderat AHRF og ARDS innlagt på intensivavdelingen.

Etikkgodkjenning. Utforskerne vil søke godkjenning fra de institusjonelle vurderingskomiteene for hvert deltakende senter før start av registrering, og samtykke/informasjon vil bli innhentet fra hver pasient eller pårørende i henhold til lokale forskrifter.

Forekomst av Sukk-reagerte. Etter registrering vil FiO2 titreres for å oppnå SpO2 på 90-96 %, og deretter vil hver pasient først gjennomgå en klinisk test av PSV vs. PSV+Sigh for å vurdere prevalensen av Sigh-respondere vs. ikke-respondere med hensyn til forbedret oksygenering. Etter 30 minutter med klinisk PSV+sukk, vil SpO2/FiO2-forholdet samles inn igjen for å kvantifisere antall pasienter hvor det økte (dvs. "sukkrespondere").

Randomisering. Etter denne testen vil pasienter bli randomisert gjennom et online automatisk sentralisert og datastyrt system til følgende studiegrupper (1:1-forhold):

• PSV-gruppe: vil bli behandlet med beskyttende PSV-innstillinger til dag 28 eller død eller gjennomføring av spontanpusteforsøk (SBT);
• PSV+Sigh-gruppe: vil bli behandlet med beskyttende PSV-innstillinger med tillegg av Sigh til dag 28 eller død eller gjennomføring av spontanpusteforsøk (SBT).

PSV-gruppeinnstillinger. Til å begynne med vil klinikere sette PSV til å møte følgende mål: tidalvolum (Vt) på 6-8 mL/Kg forutsagt kroppsvekt (PBW), med respirasjonsfrekvens (RR) 20-35 bpm. I nærvær av Vt >8 ml/kg PBW og/eller RR <20 bpm, vil PSV null (CPAP) bli valgt. FiO2 vil bli stående som valgt før pre-randomiseringssukktesten, mens PEEP vil bli stående som klinisk satt.

PSV+Sukk gruppeinnstillinger. På samme måte vil PSV i denne gruppen bli satt med de samme beskyttende målene til PSV-gruppen (se ovenfor) og syklisk trykkkontrollfase ved 30 cmH2O i 3 sekunder levert en gang per minutt (dvs. Sukk) vil bli lagt til. PSV+Sigh er en enkel å implementere ventilasjonsmodus, og for denne studien vil etterforskerne bruke høyytelses ICU-ventilatorer som allerede er tilgjengelige i hver klinisk enhet. Kort fortalt vil ventilatorer byttes til bifasisk positivt luftveistrykkmodus (f.eks. BiPAP på Drager-ventilatorer, SIMV-PC på Maquet og GE, DuoPAP på Hamilton) med det lavere trykknivået satt til klinisk PEEP og det høyere trykknivået satt til 30 cmH2O med en 3-sekunders inspirasjonstid og deretter en 57-sekunders ekspirasjonstid. Denne sukkfrekvensen på ett per minutt kan oppnås av praktisk talt alle de allerede tilgjengelige høyytelses ICU-ventilatorene, og selv om en lavere sukkfrekvens kan anses som mer fysiologisk, velger vi 1/min-frekvensen for gjennomførbarhet og kostnader knyttet til fremtidige store RCT. FiO2 vil bli stående som valgt før sukktesten før randomiseringen.

Justering av ventilasjonsinnstillinger. I begge grupper vil PSV bli justert minst hver 8. time på følgende måte:

• PSV-støtte vil reduseres med 2 cmH2O-trinn hvis Vt >8 ml/kg PBW og/eller RR <20;
• PSV-støtte vil økes med 2 cmH2O-trinn hvis Vt <6 ml/kg PBW og/eller RR >35 og eller tegn på pustebesvær (f.eks. markert bruk av tilbehørsmusklene).
• PEEP og deretter FiO2 vil økes med 2 cmH2O og 0,1 trinn hvis SpO2 er <90 %;
• FiO2 og deretter PEEP vil reduseres med 0,1 og 2 cmH2O trinn hvis SpO2 er >96 %; Sukkinnstillinger vil i stedet forbli uendret til dag 28, død eller SBT.

Bytt til kontrollert mekanisk ventilasjon. I begge grupper vil bytte til beskyttende kontrollert ventilasjon være tillatt dersom pasienten vil utvikle minst én av følgende tilstander:

• PSV-støtte >20 cmH2O;
• PEEP ≥15 cmH2O;
• ustabil hemodynamisk status (SBP <90 mmHg med vasoaktivt legemiddel);
• aktiv hjerteiskemi (dynamiske ST-endringer på hjertemonitor eller elektrokardiogram);
• ustabile arytmier (hjertefrekvens >140 eller <40);
• ukontrollert hypertensjon (SBP>180 mmHg);
• brå reduksjon i bevissthetsnivået (RASS <-3);
• farlig agitasjon (RASS >+2);
• pH <7,30;
• PaO2/FiO2-forhold ≤100 mmHg;
• nødvendigheten av å utføre diagnostiske tester (f.eks. CT-skanning eller bronkoskopi).

Kontrollert ventilasjon vil settes på volummodus med Vt 6-8 ml/kg PBW, RR for å kontrollere pH, uendret PEEP og FiO2. Kontrollert ventilasjon vil deretter bli justert i henhold til klinisk utvikling. Pasienter som byttes til kontrollert ventilasjon vil bli revurdert minst hver 8. time, og de vil bli byttet tilbake til PSV eller PSV+Sigh (for å opprettholde studiegruppetildelingen) rettet mot de ovennevnte innstillingene og justeringene så snart alle følgende betingelser er oppfylt:

• Pasienten er i stand til å utløse ventilatorpust;
• PaO2/FiO2 >100 mmHg;
• PEEP <15 cmH2O;
• pH ≥7,3;
• Stabil hemodynamisk status med stabile eller synkende doser av vasopressorer i ≥6 timer.

Redningsterapi. Ved desaturasjon (SpO2 ≤90%) av en pasient vil det være avgjørende å utelukke hemodynamisk svekkelse som en mulig årsak. Luftveisobstruksjon og ventilatorfeil må også utelukkes som mulige årsaker. Forutsatt at disse faktorene er ekskludert, tillates en opptrappingsstrategi for redning som følger: institusjon av beskyttende kontrollert mekanisk ventilasjon (se ovenfor for innstillinger) og utførelse av rekrutteringsmanøvrer ved 40-50 cmH2O, PEEP ≥15 cmH2O, liggende posisjonering, inhalert salpetersyre oksid, oksygenering av ekstrakorporal membran. Pasienter som gjennomgår redningsbehandlinger vil bli revurdert minst hver 8. time og byttet tilbake til PSV eller PSV+Sigh (for å opprettholde studiegruppetildelingen) med de ovennevnte innstillingene og justeringene så snart alle de ovennevnte betingelsene er oppfylt.

Spontan pusteforsøk (SBT). Pasienter med SpO2 ≥90 % på FiO2 ≤0,4 og PEEP ≤5 cmH2O, ingen agitasjon, hemodynamisk stabil med noradrenalin ≤0,1 ug/kg/min eller tilsvarende og ved en stabil eller synkende dose ≥6 timer og uten noen av de ovennevnte kriteriene bytte til kontrollert ventilasjon vil gjennomgå en SBT:

• For pasienter i PSV-gruppen vil den behandlende legen utføre SBT direkte.
• For pasienter i PSV+Sigh-gruppen vil behandlende lege først trekke Sukk, vente 60 minutter og bekrefte kriterier: hvis bekreftet, vil SBT bli utført; hvis ikke, vil Sukk bli gjeninnført og kliniske kriterier vil bli kontrollert igjen for å gjenta prosedyren etter minst 8 timer.

SBT vil vare i minst 60 minutter med en kombinasjon av PEEP 0-5 cm H2O og PSV 0-5 cm H2O. På slutten av de 60 minuttene vil pasienten mislykkes i SBT hvis noe av følgende vil være til stede:

• kriteriene for å starte SBT vil ikke bli bekreftet;
• vedvarende (>5 min) respirasjonsfrekvens >35 bpm;
• HR >140 bpm;
• SBP >180 eller <80 mmHg;
• markert klage på dyspné;
• økt somnolens med forhøyet pCO2 og/eller pH <7,3
• en hoste vil ikke være sterk nok til å fjerne sekret
• aktiv hjerteiskemi (dynamiske ST-endringer på hjertemonitor eller elektrokardiogram)
• brå nedgang i bevissthetsnivået med RASS <-3. Pasienter som mislykkes i SBT vil bli byttet tilbake til PSV eller PSV+Sigh (for å opprettholde studiegruppetildelingen) og kliniske kriterier vil bli kontrollert igjen for å gjenta prosedyren etter minst 6 timer.

Pasienter som skal bestå SBT vil bli ekstubert eller, i nærvær av trakeostomi, vil mekanisk ventilasjon bli avbrutt. Hvis en pasient vil bli re-intubert eller mekanisk ventilert gjennom en trakeostomi igjen innen 48 timer, vil PSV eller PSV+Sukk (for å opprettholde studiegruppeoppgaven) bli gjenopprettet. Hvis en pasient forblir ekstuberet eller atskilt fra respiratoren i >48 timer vil kun datainnsamlingen fortsette.

Årsaker til re-intubasjon. Etter ekstubering bør re-intubering utføres umiddelbart hvis minst ett av følgende kriterier er til stede:

• hjertestans;
• pustestans (pustepauser med tap av bevissthet eller gispe etter luft);
• respirasjonssvikt med SpO2 <90 % og/eller RR >35 bpm til tross for NIV;
• redusert bevissthetsnivå som svekker evnen til å beskytte luftveiene;
• hemoptyse eller hematemese svekker evnen til å beskytte luftveiene;
• rikelig sekret som ikke kan fjernes effektivt eller er assosiert med lobar kollaps, acidose, hypoksemi eller endring i mental status;
• kirurgisk/invasiv prosedyre som krever sedasjon/anestesi +/- nevromuskulær blokade slik at pasienten ikke lenger vil kunne opprettholde uassistert pust;
• hemodynamisk ustabilitet med SBP <80 mmHg til tross for vasoaktive legemidler.

Datainnsamling

Ved påmelding. Før sukktesten vil etterforskerne anonymt samle inn pasientens demografiske informasjon (f.eks. alder, kjønn, høyde, vekt), tidligere (f.eks. hypertensjon, kroniske medisiner) og nylig (f.eks. etiologien til den akutte respirasjonssvikten, dager siden intubasjon). ) sykehistorie, alvorlighetsgraden av lungeskade (f.eks. ventilasjonsinnstilling, arterielle blodgasser, åndedrettskomplianse, diagnose av ARDS) og systemiske sykdommer (f.eks. tilstedeværelse av sjokk, antall organsvikt), ventilasjonsinnstillinger (f.eks. PEEP, FiO2, PSV-nivå).

Etter sukkprøven. Deretter vil etterforskerne samle SatO2/FiO2-endring som svar på sukktesten før randomisering.

Første 24 timer fra randomisering. I begge gruppene de første 24 timene vil etterforskerne vurdere hver 4. time SpO2/FiO2-forholdet, RR og tidalvolum levert både under beskyttende PSV og under Sukk for ytterligere å karakterisere fysiologisk respons på Sukk over tid.

Daglig. Fra dag 1 (dvs. innen 24 timer fra innmelding) til dag 28 eller død eller utskrivning fra intensivavdelingen, vil følgende data samles inn hver dag mellom kl. 06.00 og 10.00 om morgenen: bytte fra tildelt behandling til annen studiearm i ≥24 timer, årsak til bytte fra den tildelte behandlingen, bivirkninger (dvs. hemodynamisk ustabilitet med hypotensjon med SBP <90 mmHg til tross for vasoaktive legemidler; arytmier med hjertefrekvens <40 eller >140 bpm; radiografisk bevis på barotrauma med pneumothorax, pneumomediastinum, pneumatocoele eller subkutant emfysem), arteriell SpO2, arterielle og sentrale venøse blodgassanalyser, antall kvadranter involvert på standard røntgen av thorax, ventilasjonsinnstillinger og mønster (dvs. sukktrykknivå, sukk tidalvolum, PSV-nivå , PSV tidevolum, respirasjonsfrekvens, PEEP, FiO2, minuttventilasjon, P0.1, gjennomsnittlig luftveistrykk), bytte til kontrollert ventilasjon i ≥24 timer, grunn for bytte til kontrollert ventilasjon, bruk av redningsbehandlinger (i e. bruk av PEEP ≥15 cmH2O, liggende posisjonering, inhalert nitrogenoksid, oksygenering av ekstrakorporal membran), dosering av beroligende midler, RASS-verdi, trakeostomi, pasientens komfort gjennom visuell analog skala, hjertefrekvens, arterielt blodtrykk, sentralvenetrykk , dosering av vasoaktive legemidler, kumulativ væskebalanse, SOFA-score, SBT-svikt siste 24 timer, årsak til SBT-svikt, tid siden ekstubasjon eller separasjon fra mekanisk ventilasjon, tid siden re-intubasjon, årsak til re-intubasjon.

Dag 28. På dag 28, for alle påmeldte pasienter, vil dødelighet og respiratorfrie dager bli samlet inn. Ventilatorfrie dager vil bli beregnet som 28 minus antall dager mellom intubasjon og vellykket ekstubasjon eller separasjon fra mekanisk ventilasjon for trakeostomierte pasienter (dvs. i ≥48 timer).