Suk i akut hypoxæmisk respirationssvigt (PROTECTION)

Styrekomité: Tommaso Mauri, Laurent Brochard, Jean-Michel Constantin, Giuseppe Foti, Claude Guerin, Jordi Mancebo, Paolo Pelosi, Marco Ranieri, Antonio Pesenti Statistisk støtte: Carla Fornari og Sara Conti

Specifikke mål

Denne pilot-RCT vil tjene til at teste hypotesen om, at anvendelse af PSV+Sig hos spontant åndedrættende intuberede patienter med mild til moderat AHRF og ARDS er mulig, og til at indsamle foreløbige data om sikkerheden ved en sådan tilgang.

Metoder

Studere design. Efterforskerne vil udføre en pilot-RCT på intuberede spontant vejrtrækningspatienter med mild til moderat AHRF og ARDS indlagt på intensivafdelingen.

Etisk godkendelse. Efterforskerne vil søge godkendelse fra de institutionelle revisionsnævn for hvert deltagende center inden start af indskrivning, og samtykke/information vil blive indhentet fra hver patient eller pårørende i henhold til lokale regler.

Forekomst af Sigh-respondere. Efter tilmelding vil FiO2 blive titreret for at opnå SpO2 på 90-96 %, og derefter vil hver patient først gennemgå en klinisk test af PSV vs. PSV+Sigh for at vurdere prævalensen af ​​Sigh-respondere vs. non-respondere med hensyn til forbedret iltning. Efter 30 minutters klinisk PSV+Suk vil SpO2/FiO2-forholdet blive opsamlet igen for at kvantificere antallet af patienter, hvor det steg (dvs. "Suk-respondere").

Randomisering. Efter denne test vil patienter blive randomiseret gennem et online automatisk centraliseret og computeriseret system til følgende undersøgelsesgrupper (1:1-forhold):

• PSV-gruppe: vil blive behandlet med beskyttende PSV-indstillinger indtil dag 28 eller død eller udførelse af spontan vejrtrækningsforsøg (SBT);
• PSV+Suk-gruppe: vil blive behandlet med beskyttende PSV-indstillinger med tilføjelse af Sigh indtil dag 28 eller død eller udførelse af spontan vejrtrækningsforsøg (SBT).

PSV-gruppeindstillinger. Indledningsvis vil klinikere indstille PSV til at opfylde følgende mål: tidalvolumen (Vt) på 6-8 mL/Kg af forudsagt kropsvægt (PBW), med respirationsfrekvens (RR) 20-35 bpm. Ved tilstedeværelse af Vt >8 ml/kg PBW og/eller RR <20 bpm, vil PSV nul (CPAP) blive valgt. FiO2 vil blive efterladt som valgt før præ-randomiseringens sigh-test, mens PEEP efterlades som klinisk indstillet.

PSV+Suk gruppeindstillinger. På samme måde vil PSV i denne gruppe blive indstillet med de samme beskyttende mål for PSV-gruppen (se ovenfor), og cyklisk trykkontrolfase ved 30 cmH2O i 3 sekunder leveret en gang i minuttet (dvs. Suk) vil blive tilføjet. PSV+Sigh er en let at implementere ventilationstilstand, og i denne undersøgelse vil efterforskerne bruge højtydende ICU-ventilatorer, der allerede er tilgængelige i hver klinisk enhed. Kort fortalt vil ventilatorer blive skiftet til bifasisk positivt luftvejstryk-tilstand (f.eks. BiPAP på Drager-ventilatorer, SIMV-PC på Maquet og GE, DuoPAP på Hamilton) med det lavere trykniveau indstillet til klinisk PEEP og det højere trykniveau indstillet til 30 cmH2O med en 3-sekunders indåndingstid og derefter en 57-sekunders udåndingstid. Denne sukfrekvens på én i minuttet kan opnås af stort set alle de allerede tilgængelige højtydende ICU-ventilatorer, så selvom en lavere sukfrekvens kan betragtes som mere fysiologisk, vælger vi 1/min hastigheden for gennemførlighed og omkostninger i forbindelse med fremtidige store RCT. FiO2 vil blive efterladt som valgt før præ-randomiseringen Sigh-testen.

Justering af ventilationsindstillinger. I begge grupper vil PSV blive justeret mindst hver 8. time på følgende måde:

• PSV-støtte vil blive reduceret med 2 cmH2O-trin, hvis Vt >8 ml/kg PBW og/eller RR <20;
• PSV-støtte vil blive øget med 2 cmH2O-trin, hvis Vt <6 ml/kg PBW og/eller RR >35 og eller tegn på åndedrætsbesvær (f.eks. markant brug af de tilbehørsmuskler).
• PEEP og derefter FiO2 øges med 2 cmH2O og 0,1 trin, hvis SpO2 er <90 %;
• FiO2 og derefter PEEP vil blive reduceret med 0,1 og 2 cmH2O trin, hvis SpO2 er >96 %; Sukkeindstillingerne vil i stedet forblive uændrede indtil dag 28, død eller SBT.

Skift til styret mekanisk ventilation. I begge grupper vil skift til beskyttende kontrolleret ventilation være tilladt, hvis patienten vil udvikle mindst én af følgende tilstande:

• PSV-understøttelse >20 cmH2O;
• PEEP ≥15 cmH2O;
• ustabil hæmodynamisk status (SBP <90 mmHg med vasoaktivt lægemiddel);
• aktiv hjerteiskæmi (dynamiske ST-ændringer på hjertemonitor eller elektrokardiogram);
• ustabile arytmier (hjertefrekvens >140 eller <40);
• ukontrolleret hypertension (SBP>180 mmHg);
• brat fald i bevidsthedsniveauet (RASS <-3);
• farlig agitation (RASS >+2);
• pH <7,30;
• PaO2/FiO2-forhold ≤100 mmHg;
• nødvendigheden af ​​at udføre diagnostisk test (f.eks. CT-scanning eller bronkoskopi).

Kontrolleret ventilation indstilles til volumentilstand med Vt 6-8 ml/kg PBW, RR for at kontrollere pH, uændret PEEP og FiO2. Kontrolleret ventilation vil derefter blive justeret i henhold til den kliniske udvikling. Patienter, der skifter til kontrolleret ventilation, vil blive revurderet mindst hver 8. time, og de vil blive skiftet tilbage til PSV eller PSV+Sig (for at opretholde undersøgelsesgruppetildelingen) målrettet mod ovennævnte indstillinger og justeringer, så snart alle følgende betingelser er opfyldt:

• Patienten er i stand til at udløse respirator åndedrag;
• PaO2/FiO2 >100 mmHg;
• PEEP <15 cmH2O;
• pH ≥7,3;
• Stabil hæmodynamisk status med stabile eller faldende doser af vasopressorer i ≥6 timer.

Redningsterapi. I tilfælde af desaturation (SpO2 ≤90%) af en patient vil det være afgørende at udelukke hæmodynamisk svækkelse som en mulig årsag. Også luftvejsobstruktion og ventilatorfejl skal udelukkes som mulige årsager. Forudsat at disse faktorer er udelukket, er en redningsstrategi tilladt som følger: indførelse af beskyttende kontrolleret mekanisk ventilation (se ovenfor for indstillinger) og udførelse af rekrutteringsmanøvrer ved 40-50 cmH2O, PEEP ≥15 cmH2O, liggende positionering, inhaleret salpetersyre oxid, ekstrakorporal membraniltning. Patienter, der gennemgår redningsbehandlinger, vil blive revurderet mindst hver 8. time og skiftet tilbage til PSV eller PSV+Sigh (for at opretholde undersøgelsesgruppetildelingen) med de ovennævnte indstillinger og justeringer, så snart alle ovennævnte betingelser er opfyldt.

Spontane vejrtrækningsforsøg (SBT). Patienter med SpO2 ≥90 % på FiO2 ≤0,4 og PEEP ≤5 cmH2O, ingen agitation, hæmodynamisk stabile med noradrenalin ≤0,1 ug/kg/min eller tilsvarende og ved en stabil eller faldende dosis ≥6 timer og uden nogen af ​​de ovennævnte kriterier skift til kontrolleret ventilation vil gennemgå en SBT:

• For patienter i PSV-gruppen vil den behandlende læge udføre SBT direkte.
• For patienter i PSV+Suk-gruppen vil den behandlende læge først trække Suk tilbage, vente 60 minutter og bekræfte kriterier: hvis bekræftet, vil SBT blive udført; hvis ikke, vil Suk blive genindført, og de kliniske kriterier vil blive kontrolleret igen for at gentage proceduren efter mindst 8 timer.

SBT vil vare mindst 60 minutter med en kombination af PEEP 0-5 cm H2O og PSV 0-5 cm H2O. Ved slutningen af ​​de 60 minutter vil patienten svigte SBT, hvis noget af følgende vil være til stede:

• kriterier for at starte SBT vil ikke blive bekræftet;
• vedvarende (>5 min) respirationsfrekvens >35 bpm;
• HR >140 bpm;
• SBP >180 eller <80 mmHg;
• markant klage over dyspnø;
• øget somnolens med forhøjet pCO2 og/eller pH <7,3
• en hoste vil ikke være stærk nok til at fjerne sekret
• aktiv hjerteiskæmi (dynamiske ST-ændringer på hjertemonitor eller elektrokardiogram)
• brat fald i bevidsthedsniveauet med RASS <-3. Patienter, der vil fejle SBT, vil blive skiftet tilbage til PSV eller PSV+Sigh (for at opretholde undersøgelsesgruppetildelingen), og kliniske kriterier vil blive kontrolleret igen for at gentage proceduren efter mindst 6 timer.

Patienter, der vil bestå SBT, vil blive ekstuberet, eller i tilfælde af trakeostomi vil mekanisk ventilation blive afbrudt. Hvis en patient vil blive re-intuberet eller mekanisk ventileret gennem en trakeostomi igen inden for 48 timer, vil PSV eller PSV+Suk (for at opretholde undersøgelsesgruppetildelingen) blive genoprettet. Hvis en patient forbliver ekstuberet eller adskilt fra ventilatoren i >48 timer, vil dataindsamlingen kun fortsætte.

Årsager til re-intubation. Efter ekstubation skal re-intubation udføres omgående, hvis mindst et af følgende kriterier er til stede:

• hjertestop;
• åndedrætsstop (åndedrætspauser med tab af bevidsthed eller gispe efter luft);
• respirationssvigt med SpO2 <90% og/eller RR >35 bpm trods NIV;
• nedsat bevidsthedsniveau svækker evnen til at beskytte luftvejene;
• hæmotyse eller hæmatemese, der hæmmer evnen til at beskytte luftvejene;
• rigelige sekreter, der ikke kan fjernes effektivt eller er forbundet med lobar kollaps, acidose, hypoxæmi eller ændring i mental status;
• kirurgisk/invasiv procedure, der kræver sedation/anæstesi +/- neuromuskulær blokade, således at patienten ikke længere vil være i stand til at opretholde uassisteret vejrtrækning;
• hæmodynamisk ustabilitet med SBP <80 mmHg trods vasoaktive lægemidler.

Dataindsamling

Ved indskrivning. Inden suk-testen vil efterforskerne anonymt indsamle patienters demografiske oplysninger (f.eks. alder, køn, højde, vægt), tidligere (f.eks. hypertension, kronisk medicin) og nyere (f.eks. ætiologien af ​​den akutte respirationssvigt, dage siden intubation) ) sygehistorie, sværhedsgraden af ​​lungeskade (f.eks. ventilationsindstilling, arterielle blodgasser, respiratorisk overensstemmelse, diagnose af ARDS) og af systemiske sygdomme (f.eks. tilstedeværelse af shock, antal organsvigt), ventilationsindstillinger (f.eks. PEEP, FiO2, PSV-niveau).

Efter Sukketesten. Derefter vil efterforskerne indsamle SatO2/FiO2-ændringer som svar på præ-randomiseringen Sigh-testen.

Første 24 timer fra randomisering. I begge grupper i de første 24 timer vil efterforskerne hver 4. time vurdere SpO2/FiO2-forholdet, RR og tidalvolumen leveret både under beskyttende PSV og under Suk for yderligere at karakterisere fysiologisk respons på Suk over tid.

Daglige. Fra dag 1 (dvs. inden for 24 timer fra indskrivning) til dag 28 eller død eller udskrivning fra intensivafdelingen, vil følgende data blive indsamlet hver dag mellem kl. 6.00 og 10.00 om morgenen: skift fra den tildelte behandling til anden undersøgelsesarm i ≥24 timer, årsag til skift fra den tildelte behandling, bivirkninger (dvs. hæmodynamisk ustabilitet med hypotension med SBP <90 mmHg på trods af vasoaktive lægemidler; arytmier med hjertefrekvens <40 eller >140 bpm; radiografisk tegn på barotraume med pneumothorax, pneumomediastinum, pneumatocoele eller subkutant emfysem), arteriel SpO2, arteriel og central venøs blodgasanalyser, antal kvadranter involveret på standard røntgen af ​​thorax, ventilationsindstillinger og mønster (dvs. sukketrykniveau, sukketidalvolumen, PSV-niveau , PSV tidalvolumen, respirationsfrekvens, PEEP, FiO2, minutventilation, P0.1, middelluftvejstryk), skift til kontrolleret ventilation i ≥24 timer, årsag til skift til kontrolleret ventilation, brug af redningsbehandlinger (dvs. e. brug af PEEP ≥15 cmH2O, liggende positionering, inhaleret nitrogenoxid, ekstrakorporal membran-iltning), dosering af beroligende midler, RASS-værdi, trakeostomi, patientens komfort gennem visuel analog skala, hjertefrekvens, arterielt blodtryk, centralt venetryk , dosering af vasoaktive lægemidler, kumulativ væskebalance, SOFA-score, SBT-svigt i de foregående 24 timer, årsag til SBT-svigt, tid siden ekstubation eller adskillelse fra mekanisk ventilation, tid siden re-intubation, årsag til re-intubation.

Dag 28. På dag 28 vil der for alle tilmeldte patienter blive indsamlet dødelighed og ventilatorfri dage. Ventilatorfrie dage vil blive beregnet som 28 minus antallet af dage mellem intubation og vellykket ekstubation eller adskillelse fra mekanisk ventilation for trakeostomiserede patienter (dvs. i ≥48 timer).