Вздох при острой гипоксической дыхательной недостаточности (PROTECTION)

Руководящий комитет: Томмазо Маури, Лоран Брошар, Жан-Мишель Константин, Джузеппе Фоти, Клод Герен, Жорди Мансебо, Паоло Пелоси, Марко Раньери, Антонио Пезенти Статистическая поддержка: Карла Форнари и Сара Конти

Конкретные цели

Это пилотное РКИ послужит для проверки гипотезы о возможности применения ПСВ+Вдох у интубированных пациентов со спонтанным дыханием с легкой и средней степенью тяжести ОРДС и ОРДС, а также для сбора предварительных данных о безопасности такого подхода.

Методы

Дизайн исследования. Исследователи проведут пилотное РКИ на интубированных пациентах со спонтанным дыханием с легкой и средней степенью тяжести AHRF и ОРДС, поступивших в отделение интенсивной терапии.

Одобрение этики. Исследователи будут запрашивать одобрение у институциональных наблюдательных советов каждого участвующего центра до начала регистрации, а согласие/информация будет получена от каждого пациента или его ближайших родственников в соответствии с местным законодательством.

Преобладание респондеров вздоха. После регистрации FiO2 будет титроваться для получения SpO2 на уровне 90-96%, а затем каждый пациент сначала пройдет клинический тест PSV по сравнению с PSV+Sigh, чтобы оценить распространенность респондеров Sigh по сравнению с нереспондерами в отношении улучшения оксигенации. Через 30 минут клинического PSV+Sigh отношение SpO2/FiO2 будет собираться снова для количественного определения количества пациентов, у которых оно увеличилось (т. е. «ответчиков на вздох»).

Рандомизация. После этого теста пациенты будут рандомизированы через автоматическую централизованную и компьютеризированную онлайн-систему в следующие исследовательские группы (соотношение 1:1):

• Группа PSV: будет лечиться защитными настройками PSV до 28-го дня или до смерти или выполнения пробы спонтанного дыхания (SBT);
• Группа PSV+Sigh: будут лечиться защитными настройками PSV с добавлением Sigh до 28-го дня или до смерти или выполнения пробы спонтанного дыхания (SBT).

Настройки группы ПСВ. Первоначально клиницисты установят PSV для достижения следующих целей: дыхательный объем (Vt) 6-8 мл/кг прогнозируемой массы тела (PBW) с частотой дыхания (RR) 20-35 ударов в минуту. При наличии Vt >8 мл/кг массы тела и/или ЧДД <20 ударов в минуту будет выбран нулевой PSV (CPAP). FiO2 останется таким, каким он был выбран до теста вздоха перед рандомизацией, а ПДКВ останется клинически установленным.

Настройки группы PSV+Sigh. Точно так же PSV в этой группе будет установлен с теми же защитными целевыми значениями, что и группа PSV (см. выше), и будет добавлена ​​фаза циклического контроля давления при 30 см H2O в течение 3 секунд, подаваемая один раз в минуту (т. е. вздох). PSV+Sigh — это простой в реализации режим вентиляции, и в настоящем исследовании исследователи будут использовать высокопроизводительные вентиляторы интенсивной терапии, уже имеющиеся в каждом клиническом отделении. Вкратце, вентиляторы будут переключены на двухфазный режим положительного давления в дыхательных путях (например, BiPAP на вентиляторах Drager, SIMV-PC на Maquet и GE, DuoPAP на Hamilton) с более низким уровнем давления, установленным на клиническом ПДКВ, и более высоким уровнем давления, установленным на уровне 30 см H2O. с 3-секундным временем вдоха и затем 57-секундным временем выдоха. Эта частота вдохов, равная одному вдоху в минуту, может быть достигнута практически всеми уже имеющимися высокопроизводительными аппаратами ИВЛ для интенсивной терапии, таким образом, даже несмотря на то, что более низкая частота вдохов может рассматриваться как более физиологичная, мы выбираем частоту вдохов в минуту из соображений осуществимости и затрат, связанных с будущее большое RCT. FiO2 будет оставлен таким, каким он был выбран перед тестом вздоха перед рандомизацией.

Регулировка параметров вентиляции. В обеих группах PSV будет корректироваться не реже чем каждые 8 ​​часов следующим образом:

• Поддержка PSV будет уменьшена на шаг 2 см вод. ст., если Vt > 8 мл/кг PBW и/или RR <20;
• Поддержка PSV будет увеличена на 2 см H2O, если Vt <6 мл/кг PBW и/или RR >35 и/или признаки дыхательной недостаточности (например, заметное использование вспомогательных мышц).
• ПДКВ, а затем и FiO2 будут увеличены на 2 см вод. ст. с шагом 0,1, если SpO2 <90%;
• FiO2, а затем ПДКВ будут снижаться с шагом 0,1 и 2 см вод. ст., если SpO2 > 96%; Вместо этого настройки вздоха останутся без изменений до 28-го дня, смерти или SBT.

Переключиться на управляемую искусственную вентиляцию легких. В обеих группах переход на защитную управляемую вентиляцию легких будет разрешен при развитии у пациента хотя бы одного из следующих состояний:

• поддержка PSV >20 смH2O;
• ПДКВ ≥15 смH2O;
• нестабильный гемодинамический статус (САД <90 мм рт.ст. при вазоактивном препарате);
• активная сердечная ишемия (динамические изменения ST на кардиомониторе или электрокардиограмме);
• нестабильные аритмии (ЧСС >140 или <40);
• неконтролируемая артериальная гипертензия (САД>180 мм рт.ст.);
• резкое снижение уровня сознания (РАСС <-3);
• опасное возбуждение (РАСС >+2);
• рН <7,30;
• соотношение PaO2/FiO2 ≤100 мм рт.ст.;
• необходимость выполнения диагностического теста (например, компьютерной томографии или бронхоскопии).

Контролируемая вентиляция будет установлена ​​на объемный режим с Vt 6-8 мл/кг массы тела, ЧДД для контроля рН, неизменным ПДКВ и FiO2. После этого управляемая вентиляция будет корректироваться в соответствии с клинической динамикой. Пациенты, переведенные на контролируемую вентиляцию, будут повторно оцениваться не реже чем каждые 8 ​​часов, и они будут снова переведены на режим PSV или PSV+Sigh (для сохранения распределения по исследовательским группам) с учетом вышеупомянутых настроек и корректировок, как только будут выполнены все следующие условия:

• Пациент может включить вентиляцию легких;
• PaO2/FiO2 >100 мм рт.ст.;
• ПДКВ <15 см H2O;
• рН ≥7,3;
• Стабильный гемодинамический статус при стабильных или снижающихся дозах вазопрессоров в течение ≥6 часов.

Спасательная терапия. В случае десатурации (SpO2 ≤90%) у пациента крайне важно исключить нарушение гемодинамики как возможную причину. Кроме того, в качестве возможных причин необходимо исключить обструкцию дыхательных путей и неисправность вентилятора. При исключении этих факторов допускается следующая стратегия реанимации: введение защитной управляемой искусственной вентиляции легких (см. настройки выше) и выполнение рекрутмент-маневров при 40-50 см вод. ст., ПДКВ ≥ 15 см вод. оксид, экстракорпоральная мембранная оксигенация. Пациенты, проходящие неотложную терапию, будут повторно оцениваться не реже чем каждые 8 ​​часов и переключаться обратно на PSV или PSV+Sigh (для сохранения распределения по исследовательским группам) с указанными выше настройками и корректировками, как только будут выполнены все указанные выше условия.

Проба спонтанного дыхания (SBT). Пациенты с SpO2 ≥90% при FiO2 ≤0,4 и ПДКВ ≤5 см вод. ст., без ажитации, гемодинамически стабильны при дозе норадреналина ≤0,1 мкг/кг/мин или эквивалентной, при стабильной или уменьшающейся дозе ≥6 часов и без какого-либо из вышеперечисленных критериев при переходе на контролируемую вентиляцию пройдет СПО:

• Для пациентов в группе ПСВ лечащий врач будет выполнять СПО непосредственно.
• Для пациентов в группе PSV+Sigh лечащий врач сначала отменяет Sigh, ждет 60 мин и подтверждает критерии: если подтвердится, будет выполнена SBT; если нет, Sigh будет повторно введен, и клинические критерии будут проверены снова, чтобы повторить процедуру по крайней мере через 8 часов.

SBT будет длиться не менее 60 минут с комбинацией PEEP 0-5 см H2O и PSV 0-5 см H2O. По истечении 60 минут пациент не сможет выполнить SBT, если будет присутствовать любой из следующих факторов:

• критерии для начала SBT не будут подтверждены;
• устойчивая (> 5 мин) частота дыхания > 35 ударов в минуту;
• ЧСС >140 ударов в минуту;
• САД >180 или <80 мм рт.ст.;
• выраженная жалоба на одышку;
• повышенная сонливость с повышенным рСО2 и/или рН<7,3
• кашель будет недостаточно сильным, чтобы очистить выделения
• активная сердечная ишемия (динамические изменения сегмента ST на кардиомониторе или электрокардиограмме)
• резкое снижение уровня сознания с RASS <-3. Пациенты, которые не пройдут SBT, будут снова переведены на PSV или PSV+Sigh (чтобы сохранить назначение в исследовательскую группу), а клинические критерии будут снова проверены, чтобы повторить процедуру не менее чем через 6 часов.

Пациенты, прошедшие СПО, будут экстубированы или, при наличии трахеостомы, искусственная вентиляция легких будет прекращена. Если пациент будет повторно интубирован или искусственно вентилирован через трахеостому снова в течение 48 часов, PSV или PSV+Sigh (для сохранения распределения по исследуемой группе) будут восстановлены. Если пациент будет экстубирован или отделен от аппарата ИВЛ более 48 часов, продолжится только сбор данных.

Причины повторной интубации. После экстубации следует незамедлительно провести реинтубацию при наличии хотя бы одного из следующих критериев:

• остановка сердца;
• остановка дыхания (дыхательные паузы с потерей сознания или одышкой);
• дыхательная недостаточность с SpO2 <90% и/или ЧД >35 уд/мин, несмотря на НИВЛ;
• снижение уровня сознания, нарушающее способность защищать дыхательные пути;
• кровохарканье или кровавая рвота, нарушающие способность защищать дыхательные пути;
• обильные выделения, которые не могут быть эффективно выведены или связаны с долевым коллапсом, ацидозом, гипоксемией или изменением психического статуса;
• хирургическая/инвазивная процедура, требующая седации/анестезии +/- нервно-мышечная блокада, при которой пациент больше не может поддерживать самостоятельное дыхание;
• гемодинамическая нестабильность с САД <80 мм рт.ст., несмотря на вазоактивные препараты.

Сбор данных

При зачислении. Перед тестом вздоха исследователи анонимно собирают демографические данные пациентов (например, возраст, пол, рост, вес), прошлые (например, гипертония, хронические лекарства) и недавние (например, этиология острой дыхательной недостаточности, дни после интубации). ) история болезни, тяжесть повреждения легких (например, параметры вентиляции, газы артериальной крови, комплайнс дыхательной системы, диагноз ОРДС) и системных заболеваний (например, наличие шока, недостаточность ряда органов), параметры вентиляции (например, ПДКВ, FiO2, уровень ПСВ).

После вздохового теста. Затем исследователи будут собирать изменения SatO2/FiO2 в ответ на предварительный рандомизационный тест вздоха.

Первые 24 часа после рандомизации. В обеих группах в течение первых 24 часов исследователи будут оценивать каждые 4 часа соотношение SpO2/FiO2, ЧДД и дыхательный объем, доставляемый как во время защитного PSV, так и во время Sigh, чтобы дополнительно охарактеризовать физиологический ответ на Sigh с течением времени.

Ежедневно. С 1-го дня (т. е. в течение 24 часов с момента зачисления) до 28-го дня, смерти или выписки из отделения интенсивной терапии каждый день с 6:00 до 10:00 утра будут собираться следующие данные: другая группа исследования в течение ≥24 часов, причина перехода от назначенного лечения, нежелательные явления (например, гемодинамическая нестабильность с гипотензией с САД <90 мм рт. пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневматоцеле или подкожная эмфизема), артериальный SpO2, анализ газов артериальной и центральной венозной крови, количество квадрантов, вовлеченных в стандартную рентгенографию грудной клетки, параметры вентиляции и характер вентиляции (например, уровень давления на вдохе, дыхательный объем на вдохе, уровень PSV , дыхательный объем PSV, частота дыхания, PEEP, FiO2, минутная вентиляция, P0,1, среднее давление в дыхательных путях), переход на контролируемую вентиляцию на ≥24 часов, причина перехода на контролируемую вентиляцию, использование неотложной помощи (i например, использование ПДКВ ≥15 см вод. ст., положение лежа на животе, ингаляция оксида азота, экстракорпоральная мембранная оксигенация), дозировка седативных средств, значение RASS, трахеостомия, комфорт пациента по визуальной аналоговой шкале, частота сердечных сокращений, артериальное давление, центральное венозное давление , доза вазоактивных препаратов, кумулятивный баланс жидкости, оценка по шкале SOFA, неудача СПО за предыдущие 24 часа, причина неудачи СПО, время с момента экстубации или отлучения от ИВЛ, время с момента повторной интубации, причина повторной интубации.

День 28. На 28-й день для всех зарегистрированных пациентов будут собираться сведения о смертности и днях без ИВЛ. Дни без ИВЛ будут рассчитываться как 28 минус количество дней между интубацией и успешной экстубацией или отделением от ИВЛ для пациентов с трахеостомой (т. е. в течение ≥48 часов).