Henkilökohtainen valinnainen kaulan säteilytys, jota ohjaa vartioimusolmukebiopsia kurkunpää- ja nielusyöpässä. PRIMO-tutkimus. (PRIMO)

Perustelut | Ylemmän aerodigestiivisen alueen okasolusyöpään liittyy huomattava riski kohdunkaulan imusolmukkeiden etäpesäkkeille. Elektiivinen kaulan säteilytys tehdään potilaille, jotka saavat (kemo)sädehoitoa, jonka tarkoituksena on eliminoida solmukudoksen etäpesäkkeet, jotka ovat diagnostisen havaitsemistason alapuolella. Suurin osa myrkyllisyydestä ja pysyvistä pitkäaikaisista säteilyn sivuvaikutuksista johtuu elektiivisestä kaulan säteilytyksestä. Erityisesti kserostomian ja dysfagian tiedetään vaikuttavan negatiivisesti ja pysyvästi elämänlaatuun. Sentinel-imusolmukkeiden biopsia on noussut määritysmenetelmäksi, jolla voidaan luotettavasti havaita mikroskooppiset etäpesäkkeet vartijaimusolmukkeiden histopatologisella tutkimuksella ja vartioimusolmukkeen patologinen tila heijastaa tarkasti jäljellä olevan solmualtaan tilaa. Äskettäinen meta-analyysi osoitti vartijaimusolmukebiopsian erinomaisen diagnostisen testin tarkkuuden potilailla, joilla oli suunielun, kurkunpään ja hypofarynksin syöpä (herkkyys 0,93 ja negatiivinen ennustearvo 0,97). On mahdollista, että henkilökohtainen elektiivinen kaulan säteilytys voidaan suorittaa vartioimusolmukebiopsian tulosten ohjaamana. Tällä lähestymistavalla on odotettavissa, että elektiivinen kaulan säteilytys voidaan jättää pois suurimmalta osalta potilaista, joilla on kliinisesti negatiivinen kaula, koska okkulttisia solmumetastaasseja on noin kolmella kymmenestä. Tämä mahdollistaa normaalien kudosten paremman säästämisen säteilyltä ja johtaa siten vähemmän pysyviin pitkäaikaisiin säteilyn sivuvaikutuksiin ja paremman elämänlaadun hoidon jälkeen.

Tavoite | Vertaa hoidon turvallisuutta ja tehoa vartioimusolmukebiopsialla ohjatulla elektiivisellä kaulan säteilytyksellä verrattuna tavanomaiseen elektiiviseen kaulan säteilytykseen potilailla, jotka saavat lopullista (kemo)sädehoitoa suunielun, kurkunpään tai hypofarynksin okasolusyöpään.

Suunnittelu | Tämä on monikeskus, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Yhteensä 242 potilasta satunnaistetaan suhteessa 1:1 kontrollihaaraan standardinmukaisella kahdenvälisellä elektiivisellä kaulan säteilytyksellä tai interventiohaaraan vartijaimusolmukebiopsialla ohjatulla henkilökohtaisella elektiivisellä kaulan säteilytyksellä. Kahden vuoden seurannan aikana kerätään tietoja toksisuudesta, elämänlaadusta ja onkologisista tuloksista. Jos tämä tutkimus osoittaa, että interventiohoito ei ole huonompi kuin tavallinen hoito alueellisen uusiutumisen suhteen ja on parempi kserostomiaan liittyvän elämänlaadun kannalta, tästä tulee uusi hoidon standardi.

Väestö | Potilaat, joita hoidetaan lopullisella (kemo)sädehoidolla suunielun, kurkunpään tai hypofarynxin levyepiteelisyöpävaiheen cT1-4N0M0 vuoksi ja joille molemminpuolinen elektiivinen kaulan sädehoito on indikoitu. Suljetaan pois potilaat, joilla on toistuva sairaus tai potilaat, jotka ovat saaneet aiemmin onkologista leikkausta tai sädehoitoa niskaan.

Interventio | Interventiohaaraan satunnaistetuille potilaille tehdään vartijaimusolmukebiopsia. Sentinelliimusolmukkeiden histopatologisen tilan perusteella potilaat eivät saa elektiivistä kaulan säteilytystä (jos kaikki sentinelliimusolmukkeet ovat negatiivisia), vain toispuoleista (jos vartijaimusolmuke on positiivinen kaulan toisella puolella) tai molemminpuolista (jos vartioimusolmukkeet ovat positiivisia kaulan molemmilla puolilla). Potilaille, jotka on satunnaistettu kontrollihaaraan, vartijaimusolmukebiopsiaa ei suoriteta, ja kaikki saavat normaalin kahdenvälisen elektiivisen kaulan säteilytyksen.

Ensisijaiset päätepisteet | Ensisijainen turvallisuuden päätetapahtuma on niiden potilaiden määrä, joilla on uusiutuminen alueellisissa imusolmukkeissa (jos primaarisen kasvaimen tai toisen primaarisen kasvaimen synkronista uusiutumista ei ole) kahden vuoden sisällä hoidon jälkeen. Ensisijainen tehon päätetapahtuma on potilaan raportoitu kserostomiaan liittyvä elämänlaatu mitattuna EORTC QLQ-H&N35:n kserostomia-oireiden asteikolla 6 kuukautta hoidon jälkeen.

Muut päätepisteet | Akuutti ja myöhäinen säteilymyrkyllisyys, elämänlaatu hoidon jälkeen keskittyen kserostomiaan ja nielemishäiriöön, paikalliset ja alueelliset kontrolliasteet, sairauskohtainen ja yleinen eloonjääminen sekä kustannustehokkuus.

Osallistumiseen liittyvä taakka | Interventiohaaraan satunnaistetuille potilaille suoritetaan sentinelliimusolmukkeiden biopsia (joustava endoskooppinen merkkiaineinjektio paikallispuudutuksessa poliklinikalla, SPECT/CT-skannaus ja tunnistettujen vartijaimusolmukkeiden kirurginen poisto yleisanestesiassa). Näitä toimenpiteitä ei suoriteta kontrolliryhmän potilaille. Interventiohaaraan satunnaistetuilla potilailla on mahdollinen lisääntynyt riski alueelliseen uusiutumiseen, koska elektiivinen kaulan säteilytys jätetään pois vartioimusolmukkeen (-imusolmukkeiden) histopatologisen tilan perusteella. Tämän riskin odotetaan kuitenkin olevan hyvin pieni (3,1 % vs. 2,0 % kontrolliryhmässä). Koska alueelliset uusiutumiset voidaan parantaa 70–90 %:lla potilaista, joilla on pelastuskaulan dissektio, vaikutuksen kokonaiseloonjäämiseen odotetaan olevan mitätön. Satunnaistamisesta riippumatta osallistujille tehdään ei-invasiivisia toimenpiteitä säteilyn jälkivaikutusten objektiivaamiseksi, ja heitä pyydetään täyttämään elämänlaatukyselyt.

Osallistumiseen liittyvä etu | Sentinelliimusolmukebiopsialla on odotettavissa, että turha elektiivinen kaulan säteilytys voidaan jättää pois kaulan toiselle tai molemmille puolille yhdeksältä potilaalta 10:stä. Tämä mahdollistaa normaalien kudosten paremman säästämisen säteilyltä, ja tämän odotetaan johtavan pysyvien pitkäaikaisten säteilyn sivuvaikutusten (kuten kserostomia ja dysfagia) huomattavaan vähenemiseen ja paremman elämänlaadun hoidon jälkeen verrattuna tavanomaiseen elektiiviseen kaulan säteilytykseen. .