Gepersonaliseerde electieve nekbestraling geleid door schildwachtklierbiopsie bij strottenhoofd- en keelholtekanker. De PRIMO-studie. (PRIMO)

Grondgedachte | Plaveiselcelcarcinoom van het bovenste deel van het spijsverteringskanaal gaat gepaard met een aanzienlijk risico op metastasen in de cervicale lymfeklieren. Electieve nekbestraling wordt uitgevoerd bij patiënten die (chemo)radiotherapie ondergaan met als doel lymfkliermetastasen die onder de diagnostische detectiegrens liggen, te elimineren. De meeste bijwerkingen van toxiciteit en permanente langdurige bestraling worden veroorzaakt door electieve nekbestraling. Het is algemeen bekend dat xerostomie en dysfagie een negatieve en blijvende invloed hebben op de kwaliteit van leven. Schildwachtklierbiopsie is naar voren gekomen als een stadiëringsprocedure die op betrouwbare wijze microscopische metastasen kan detecteren door histopathologisch onderzoek van schildwachtklieren en de pathologische status van de schildwachtklier weerspiegelt nauwkeurig de status van het resterende lymfeklierbekken. Een recente meta-analyse toonde een uitstekende diagnostische testnauwkeurigheid aan van schildwachtklierbiopten bij patiënten met kanker van de orofarynx, larynx en hypofarynx (gevoeligheid 0,93 en negatief voorspellende waarde 0,97). Het is denkbaar dat gepersonaliseerde electieve nekbestraling kan worden uitgevoerd op basis van de resultaten van een schildwachtklierbiopsie. Met deze aanpak is het te verwachten dat electieve halsbestraling bij het merendeel van de patiënten met een klinisch negatieve hals kan worden weggelaten omdat bij ongeveer 3 op de 10 occulte lymfekliermetastasen aanwezig zijn. Dit zal het mogelijk maken om normale weefsels beter te sparen van straling en dientengevolge resulteren in minder permanente bijwerkingen van straling op de lange termijn met een betere kwaliteit van leven na de behandeling.

Doel | Het vergelijken van de veiligheid en werkzaamheid van behandeling met geleide schildwachtklierbiopsie geleide electieve halsbestraling versus standaard electieve halsbestraling bij patiënten die definitieve (chemo)radiotherapie krijgen voor plaveiselcelcarcinoom van de orofarynx, larynx of hypofarynx.

Ontwerp | Dit is een multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde studie. In totaal zullen 242 patiënten in een verhouding van 1:1 worden gerandomiseerd naar de controlearm met standaard bilaterale electieve halsbestraling of naar de interventionele arm met schildwachtklierbiopsie geleide gepersonaliseerde electieve halsbestraling. Tijdens een follow-up van 2 jaar zullen gegevens over toxiciteit, kwaliteit van leven en oncologische uitkomsten worden verzameld. Als deze studie aantoont dat de interventionele behandeling niet-inferieur is aan de standaardbehandeling in termen van regionaal recidief en superieur is in termen van xerostomie-gerelateerde kwaliteit van leven, dan wordt dit de nieuwe zorgstandaard.

Bevolking | Patiënten voor definitieve (chemo)radiotherapie voor stadium cT1-4N0M0 plaveiselcelcarcinoom van de orofarynx, larynx of hypofarynx bij wie bilaterale electieve halsbestraling geïndiceerd is. Uitgesloten zijn patiënten met recidiverende ziekte of patiënten die eerder een oncologische operatie of radiotherapie aan de nek hebben ondergaan.

Ingreep | Patiënten gerandomiseerd naar de interventie-arm zullen een schildwachtklierbiopsie ondergaan. Op basis van de histopathologische status van de schildwachtklier(en), zullen patiënten geen electieve nekbestraling krijgen (als alle schildwachtklieren negatief zijn), alleen unilateraal (als een schildwachtklier positief is aan één kant van de nek) of bilateraal (als de schildwachtklieren aan beide zijden van de nek positief zijn). Bij patiënten die gerandomiseerd zijn naar de controle-arm, wordt geen schildwachtklierbiopsie uitgevoerd en krijgen ze allemaal standaard bilaterale electieve halsbestraling.

Primaire eindpunten | Het primaire veiligheidseindpunt is het aantal patiënten met recidief in regionale lymfeklieren (bij afwezigheid van synchroon recidief van de primaire tumor of tweede primaire tumor) binnen 2 jaar na de behandeling. Het primaire werkzaamheidseindpunt is de door de patiënt gerapporteerde xerostomie-gerelateerde kwaliteit van leven gemeten door de xerostomie-symptoomschaal van de EORTC QLQ-H&N35 6 maanden na de behandeling.

Andere eindpunten | Acute en late stralingstoxiciteit, kwaliteit van leven na behandeling met focus op xerostomie en dysfagie, lokale en regionale controlepercentages, ziektespecifieke en algehele overleving, en kosteneffectiviteit.

Lasten verbonden aan participatie | Patiënten gerandomiseerd naar de interventie-arm ondergaan een schildwachtklierbiopsie (flexibele endoscopische tracer-injectie onder plaatselijke verdoving in de polikliniek, SPECT/CT-scan en chirurgische verwijdering van geïdentificeerde schildwachtklieren onder algehele anesthesie). Deze procedures worden niet uitgevoerd bij patiënten in de controle-arm. Voor patiënten gerandomiseerd naar de interventiearm is er een mogelijk verhoogd risico op regionaal recidief omdat electieve nekbestraling wordt weggelaten op basis van de histopathologische status van de schildwachtklier(en). Dit risico is naar verwachting echter zeer klein (3,1% versus 2,0% in de controle-arm). Omdat regionale recidieven kunnen worden genezen bij 70-90% van de patiënten met een salvage-halsdissectie, is het effect op de algehele overleving naar verwachting verwaarloosbaar. Onafhankelijk van randomisatie ondergaan deelnemers niet-invasieve procedures om gevolgen van straling te objectiveren en wordt gevraagd om vragenlijsten over de kwaliteit van leven in te vullen.

Voordeel verbonden aan deelname | Bij schildwachtklierbiopsie wordt verwacht dat bij 9 van de 10 patiënten zinloze electieve halsbestraling aan één of beide zijden van de hals kan worden weggelaten. Dit zal het mogelijk maken om normale weefsels beter te sparen van bestraling en de verwachting is dat dit zal resulteren in een grote vermindering van blijvende langetermijnbestralingsbijwerkingen (zoals xerostomie en dysfagie) met een betere kwaliteit van leven na behandeling in vergelijking met standaard electieve nekbestraling .