Irradiação cervical eletiva personalizada guiada por biópsia de linfonodo sentinela em câncer de laringe e faringe. O Estudo PRIMO. (PRIMO)

Justificativa | O carcinoma de células escamosas do trato aerodigestivo superior vem com um risco substancial de metástases linfonodais cervicais. A irradiação eletiva do pescoço é realizada em pacientes que recebem (quimio)radioterapia com o objetivo de erradicar metástases nodais que estão abaixo do nível de detecção diagnóstica. A maioria dos efeitos colaterais de toxicidade e radiação permanente a longo prazo são causados ​​por irradiação cervical eletiva. Em particular, a xerostomia e a disfagia são notoriamente conhecidas por afetar negativa e permanentemente a qualidade de vida. A biópsia do linfonodo sentinela surgiu como um procedimento de estadiamento que pode detectar com segurança metástases microscópicas por exame histopatológico dos linfonodos sentinelas e o estado patológico do linfonodo sentinela reflete com precisão o estado da bacia nodal remanescente. Uma meta-análise recente demonstrou uma excelente precisão do teste diagnóstico de biópsia do linfonodo sentinela em pacientes com câncer de orofaringe, laringe e hipofaringe (sensibilidade 0,93 e valor preditivo negativo 0,97). É concebível que a irradiação eletiva personalizada do pescoço possa ser realizada guiada pelos resultados da biópsia do linfonodo sentinela. Com esta abordagem, espera-se que a irradiação eletiva do pescoço possa ser omitida na maioria dos pacientes com pescoço clinicamente negativo porque metástases nodais ocultas estão presentes aproximadamente em 3 de 10. Isso permitirá uma melhor preservação dos tecidos normais da radiação e, consequentemente, resultará em menos efeitos colaterais permanentes da radiação a longo prazo, com melhor qualidade de vida após o tratamento.

Objetivo | Comparar a segurança e a eficácia do tratamento com irradiação cervical eletiva guiada por biópsia de linfonodo sentinela versus irradiação cervical eletiva padrão em pacientes recebendo (quimio)radioterapia definitiva para carcinoma de células escamosas da orofaringe, laringe ou hipofaringe.

Desenho | Este é um estudo multicêntrico, randomizado e controlado. No total, 242 pacientes serão randomizados na proporção de 1:1 para o braço de controle com irradiação cervical eletiva bilateral padrão ou para o braço intervencionista com irradiação cervical eletiva personalizada guiada por biópsia de linfonodo sentinela. Durante um acompanhamento de 2 anos, serão coletados dados sobre toxicidade, qualidade de vida e desfechos oncológicos. Se este estudo demonstrar que o tratamento intervencionista não é inferior ao tratamento padrão em termos de recorrência regional e é superior em termos de qualidade de vida relacionada à xerostomia, este se tornará o novo padrão de atendimento.

População | Pacientes a serem tratados com (quimio)radioterapia definitiva para carcinoma de células escamosas estágio cT1-4N0M0 da orofaringe, laringe ou hipofaringe para os quais a irradiação eletiva bilateral do pescoço é indicada. Excluídos são pacientes com doença recorrente ou pacientes que receberam cirurgia oncológica prévia ou radioterapia no pescoço.

Intervenção | Os pacientes randomizados para o braço de intervenção serão submetidos à biópsia do linfonodo sentinela. Com base no estado histopatológico do(s) linfonodo(s) sentinela(s), os pacientes não receberão irradiação eletiva do pescoço (se todos os linfonodos sentinela forem negativos), apenas unilateral (se um linfonodo sentinela for positivo em um lado do pescoço) ou bilateral (se os gânglios linfáticos sentinela forem positivos em ambos os lados do pescoço). Para os pacientes randomizados para o braço de controle, a biópsia do linfonodo sentinela não será realizada e todos receberão irradiação cervical eletiva bilateral padrão.

Pontos finais primários | O endpoint primário de segurança é o número de pacientes com recorrência em linfonodos regionais (na ausência de recorrência síncrona do tumor primário ou segundo tumor primário) dentro de 2 anos após o tratamento. O endpoint primário de eficácia é a qualidade de vida relacionada à xerostomia relatada pelo paciente, medida pela escala de sintomas de xerostomia do EORTC QLQ-H&N35 6 meses após o tratamento.

Outros pontos finais | Toxicidade aguda e tardia por radiação, qualidade de vida após tratamento com foco em xerostomia e disfagia, taxas de controle local e regional, sobrevida global e específica da doença e custo-efetividade.

Encargos associados à participação | Os pacientes randomizados para o braço de intervenção serão submetidos à biópsia do linfonodo sentinela (injeção de marcador endoscópico flexível sob anestesia tópica no ambulatório, SPECT/CT-scan e remoção cirúrgica dos linfonodos sentinelas identificados sob anestesia geral). Esses procedimentos não serão realizados em pacientes no braço de controle. Para pacientes randomizados para o braço de intervenção, há um risco potencial aumentado de recorrência regional porque a irradiação eletiva do pescoço é omitida com base no estado histopatológico do(s) linfonodo(s) sentinela(s). No entanto, espera-se que esse risco seja muito pequeno (3,1% versus 2,0% no braço de controle). Como as recorrências regionais podem ser curadas em 70-90% dos pacientes com esvaziamento cervical de resgate, espera-se que o efeito na sobrevida geral seja insignificante. Independente da randomização, os participantes serão submetidos a procedimentos não invasivos para objetivar as sequelas da radiação e serão solicitados a preencher questionários de qualidade de vida.

Benefício associado à participação | Com a biópsia do linfonodo sentinela, espera-se que a irradiação cervical eletiva fútil possa ser omitida para um ou ambos os lados do pescoço em 9 de 10 pacientes. Isso permitirá uma melhor preservação dos tecidos normais da radiação e espera-se que isso resulte em uma grande diminuição dos efeitos colaterais permanentes da radiação a longo prazo (como xerostomia e disfagia) com melhor qualidade de vida após o tratamento em comparação com a irradiação cervical eletiva padrão .