Intervention neuromusculaire ciblée sur les mécanismes de la charge du LCA chez les athlètes féminines

Importance du problème. La deuxième lésion du LCA, qu'il s'agisse d'une atteinte au greffon ipsilatéral ou au ligament controlatéral, est un problème croissant après reconstruction. Outre le manque d'une année supplémentaire de participation sportive, l'augmentation des coûts des soins de santé et l'augmentation de la détresse psychologique, les nouvelles blessures et la chirurgie de révision ultérieure ont des résultats nettement pires par rapport à ceux après la reconstruction initiale. Des secondes blessures ont été signalées à un taux de 1 sur 17 (6%) au cours des deux premières années de chirurgie. Cependant, une deuxième prévalence de déchirure de 29 % a été rapportée. Ceci est considérablement plus élevé que les lésions initiales du LCA, signalées comme se produisant à un taux de 1 sur 60 à 100. Les facteurs de risque de deuxième blessure incluent les athlètes plus jeunes 6 qui reprennent tôt les activités sportives de haut niveau. Les deux sexes sont à risque de deuxième lésion du LCA, les femmes présentant un risque plus élevé de lésion controlatérale et les hommes présentant un risque accru de lésion ipsilatérale. Ainsi, il est essentiel d'inclure les deux sexes dans les programmes de prévention des blessures du deuxième LCA.

Amélioration des connaissances scientifiques et de la pratique clinique : les patients ont des réponses différentes après une lésion du LCA, y compris leurs capacités fonctionnelles, la biomécanique du mouvement, les performances neuromusculaires et la force du quadriceps. S'appuyant sur nos travaux antérieurs financés, les chercheurs proposent d'évaluer de manière prospective ces différentes caractéristiques des patients dans le but d'identifier des groupes distincts présentant différents niveaux de risque de deuxième blessure (objectif 1). Nos travaux antérieurs ont révélé qu'il existait trois groupes à risque parmi les athlètes féminines non blessées. L'importance de l'identification des groupes de patients ayant des besoins distincts est profonde. L'identification prospective des patients à risque qui sont les bénéficiaires les plus appropriés d'un traitement amélioré réduira probablement le risque de deuxième LCA et donnera une prestation plus efficace des ressources de soins de santé après la RCA. Le groupe de Cincinnati a décrit cette différenciation chez les patients déficients en LCA comme la « règle des tiers », avec un tiers des patients capables de fonctionner sans limitations et n'ayant pas besoin de subir une stabilisation chirurgicale, un tiers adaptant leur niveau d'activité sans chirurgie et un tiers nécessitant une intervention chirurgicale. pour effectuer les activités quotidiennes sans instabilité du genou. Un schéma de classification décrit par l'Université du Delaware différencie également les patients déficients en LCA en groupes de tiers, y compris les copers (aucune limite de capacités), les non copers (incapables de fonctionner sans instabilité du genou) ou les copers potentiels (individus qui ont le potentiel de fonctionner sans ACLR). Il existe des preuves que ces différences dans les capacités fonctionnelles et les caractéristiques de mouvement persistent après l'ACLR. Un essai clinique randomisé a conclu que les personnes qui présentent une mauvaise stabilité et fonction du genou après une blessure peuvent avoir besoin de plus de temps pour revenir aux niveaux fonctionnels d'avant la blessure. De plus, certains peuvent être incapables de développer une symétrie de force quadriceps appropriée pour soutenir un retour aux sports de haut niveau. Ces données indiquent que tous les patients ne présentent pas la même ampleur ou la même durée des déficiences et des symptômes après l'ACLR. Par conséquent, plusieurs stratégies de réadaptation postopératoire peuvent être nécessaires pour faciliter les soins et les résultats optimaux des patients.

En partant de la règle du tiers, l'identification de groupes de patients distincts ayant des besoins uniques après la chirurgie est une nouvelle approche pour l'intégration de stratégies optimales de prévention des secondes blessures. Les facteurs de risque de blessure primaire offrent une fenêtre importante sur les déficits biomécaniques et neuromusculaires sous-jacents qui peuvent persister après une lésion et une reconstruction du LCA. À l'aide d'une technique de regroupement d'analyse statistique, des groupes distincts présentant un risque relatif de lésion du LCA pour la première fois ont été identifiés, y compris des groupes à risque faible, modéré et élevé. La stabilité posturale d'un seul membre combinée à des variables biomécaniques, notamment la force de réaction verticale au sol (vGRF), le moment d'adduction de la hanche dans le plan frontal minimum et l'angle du bassin lors des atterrissages en saut tombant, ont été identifiés comme des contributeurs importants à la charge du genou dans le plan frontal, un substitut du risque de blessure au LCA. Ce travail a démontré l'existence de groupes discernables d'athlètes qui sont plus appropriés pour une intervention d'entraînement neuromusculaire ciblé (TNMT) afin de prévenir une première blessure au LCA.

Les facteurs qui contribuent au risque de lésion primaire du LCA fournissent une fenêtre importante sur les déficits sous-jacents qui peuvent persister après une lésion et une reconstruction du LCA. L'âge et le niveau d'activité sont des facteurs importants, car les jeunes individus actifs sont la cohorte la plus susceptible de subir une deuxième rupture du LCA. Les facteurs chirurgicaux comprennent la taille réduite du greffon, l'utilisation de tissu d'allogreffe, la position verticale du greffon et un greffon lâche. Les facteurs de risque anatomiques peuvent également contribuer au risque de lésion du LCA et comprennent une augmentation de la pente du plateau tibial latéral postéro-inférieur et une diminution de la largeur de l'encoche. Les facteurs génétiques jouent également probablement un rôle. Bien qu'il soit encourageant qu'autant de facteurs potentiels aient été identifiés qui peuvent contribuer au deuxième risque de blessure du LCA, aucun de ces facteurs ne peut être modifié par une intervention non chirurgicale. Des mesures biomécaniques et neuromusculaires modifiables associées à une seconde lésion du LCA ont été identifiées. Les travaux antérieurs de notre laboratoire comprenaient un essai clinique prospectif, les athlètes ayant subi l'ACLR ont subi des tests avant un retour aux sports de pivot et de coupe. Treize athlètes ont subi une blessure ultérieure. Les paramètres prédictifs de blessure spécifiques identifiés lors des tests comprenaient un moment de rotation interne net de la hanche non impliquée, une augmentation du mouvement total du genou dans le plan frontal, une plus grande asymétrie du moment de l'extenseur interne du genou au contact initial et des déficits de stabilité posturale d'une seule jambe du membre impliqué. . Ces paramètres prédisaient une deuxième blessure dans cette population avec une excellente sensibilité (0,92) et spécificité (0,88).

Les différences dans les capacités fonctionnelles après ACLR peuvent être différenciées par plus que des caractéristiques biomécaniques et neuromusculaires. Une faiblesse musculaire cliniquement mesurée peut persister pendant des années après l'ACLR. La force du quadriceps est fortement liée aux mesures de la fonction du genou chez les athlètes qui ont subi une ACLR. Bien que la force des ischio-jambiers seule puisse ne pas montrer d'effet significatif sur la fonction du genou après une lésion et une reconstruction du LCA, l'activation des ischio-jambiers peut être un élément important dans le contrôle neuromusculaire du genou reconstruit, en particulier chez les femmes, qui ont tendance à être «quadriceps dominantes». De plus, les déficits du rapport de production de couple ischio-jambiers-quadriceps semblent également être une variable clé dans le modèle de risque de blessure primaire du LCA. La relation entre la faiblesse musculaire et le risque différentiel de seconde blessure n'a pas été établie. Une compréhension de l'interaction peut cependant être essentielle à l'élaboration de programmes d'intervention efficaces et spécifiques à un groupe et à la réduction du risque de deuxième blessure.

On ignore actuellement si les mesures biomécaniques et cliniques peuvent effectivement discerner les groupes de patients les plus à risque de deuxième lésion du LCA. L'évaluation de la mécanique du mouvement et des caractéristiques cliniques, y compris la force, la stabilité des membres et la fonction autodéclarée, au moment où un patient initie un entraînement spécifique au sport peut donner un aperçu des réponses différentielles après ACLR. Si des groupes de patients distincts sont identifiés, ces informations peuvent être utilisées pour proposer des interventions différenciées en fonction du risque de deuxième blessure. Dans le but 2 de cette proposition, les chercheurs évalueront les effets des interventions de réadaptation différentielle. Notre objectif exploratoire sera la première étape de la traduction de l'algorithme de groupe basé sur la biomécanique en une application clinique pour la catégorisation individualisée des risques. Les résultats de ces travaux pourraient initier un changement de paradigme dans le traitement et promouvoir une utilisation plus efficace des ressources de soins de santé en fournissant des soins améliorés aux patients les plus à risque de blessure secondaire.

Impact sur les soins aux patients. L'un des facteurs qui contribuent à la seconde lésion du LCA est une rééducation incomplète ou inefficace. Des schémas neuromusculaires et biomécaniques aberrants sont couramment observés jusqu'à 2 ans après l'ACLR et peuvent aider à expliquer le taux élevé de deuxième lésion du LCA. Les déficits du contrôle neuromusculaire des deux membres inférieurs à la suite de l'ACLR ont été directement impliqués dans le risque de deuxième lésion du LCA et peuvent non seulement être le résultat de la blessure initiale au genou et de la chirurgie ultérieure, mais peuvent également caractériser les schémas de mouvement de l'athlète avant la blessure. Par conséquent, l'identification et le traitement ciblé ultérieur des mouvements aberrants post-ACLR pour les deux membres sont essentiels non seulement pour maximiser la récupération fonctionnelle, mais également pour réduire le risque de deuxième lésion du LCA. Bien que les programmes d'entraînement neuromusculaire entraînent une diminution de 73,4 % du risque de blessure du LCA primaire sans contact par rapport à ceux qui ne participent pas à l'entraînement neuromusculaire, l'efficacité de programmes similaires pour la réduction du risque de blessure du deuxième LCA n'a pas été examinée.

Un programme d'entraînement neuromusculaire ciblé (TNMT) fondé sur des données probantes a été conçu pour prévenir une seconde lésion du LCA. Ce programme d'entraînement a été élaboré en tenant compte des facteurs modifiables liés au risque de seconde blessure, des principes de l'apprentissage moteur et d'une sélection rigoureuse des exercices susceptibles de modifier le plus efficacement les programmes neuromusculaires aberrants. Dans les objectifs 2 et 3 de cette proposition de renouvellement concurrente, les chercheurs évalueront les effets des interventions de traitement différentiel. Notamment, les enquêteurs évalueront l'efficacité du TNMT, y compris l'utilisation du biofeedback visuel et verbal. La validation de ce programme TNMT de phase tardive fondé sur des preuves peut avoir un impact significatif sur les modèles de pratique clinique grâce à son intégration dans les contextes de réadaptation et servir de facteur critique dans la réduction du risque de deuxième blessure. En fin de compte, déterminer si des programmes de formation HOME et STAN moins intensifs sont des interventions efficaces pour les patients présentant un risque réduit de deuxième lésion du LCA peut s'avérer être une énorme économie de temps et d'argent pour les patients et le système de santé.