Un essai randomisé sur l'efficacité et l'innocuité d'une stratégie consistant à commencer par le nelfinavir par rapport au ritonavir ajouté à une thérapie nucléosidique antirétrovirale (AR) de fond chez des personnes infectées par le VIH avec un nombre de cellules CD4+ inférieur ou égal à 200/mm3

La thérapie AR devient rapidement la norme de soins pour le traitement de l'infection par le VIH. La thérapie AR offre la meilleure opportunité de maximiser la suppression virale, de réduire la toxicité et de retarder l'émergence de souches résistantes. La nouvelle classe d'agents antirétroviraux, les inhibiteurs de la protéase du VIH, présente les effets anti-VIH les plus puissants décrits à ce jour. Cette étude comparera 2 inhibiteurs de la protéase, le NFV et le RTV, en termes d'efficacité et d'innocuité dans une population atteinte d'une maladie à VIH avancée, qui prend diverses thérapies nucléosidiques de fond.

Les patients éligibles seront randomisés soit pour NFV plus thérapie nucléosidique AR de fond, soit pour RTV plus thérapie nucléosidique AR de fond. La thérapie AR de fond peut également ne pas être une thérapie de fond, bien que l'utilisation d'inhibiteurs de protéase en monothérapie ne soit pas recommandée à moins qu'il n'y ait pas d'alternative. Les patients seront autorisés à passer à l'inhibiteur de protéase alternatif s'ils atteignent un critère d'évaluation principal de l'étude. Les données seront collectées tous les 4 mois.

[SELON L'AMENDEMENT DU 02/10/97 : les patients affectés au bras NFV qui développent une intolérance significative peuvent passer au RTV ou à l'IDV ; ceux affectés au bras RTV qui développent une intolérance importante sont encouragés à passer en IDV (NFV autorisé si IDV contre-indiqué). Le basculement pour intolérance est fortement déconseillé pendant les 4 premières semaines de suivi. Les patients initialement assignés au traitement par NFV qui connaissent une progression de la maladie peuvent passer au RTV ; si le RTV n'est pas toléré, les patients peuvent passer à l'IDV. En raison de la résistance croisée entre le RTV et l'IDV, les patients qui progressent sous RTV doivent passer au NFV.] IDV ou s'inscrire au protocole PIP (CPCRA 057). Inversement, les patients initialement affectés au RTV doivent passer au NFV ou s'inscrire au protocole PIP (ces patients continuent d'être suivis dans cette étude). En raison de la résistance croisée entre RTV et IDV, le passage de RTV à IDV est déconseillé. La détermination d'un mauvais contrôle virologique ou de la progression de la maladie est à la discrétion du clinicien du patient. Le changement de traitement antirétroviral de fond doit se produire en même temps que l'inhibiteur de la protéase est changé pour un mauvais contrôle virologique ou une progression ; le choix de nouveaux agents antirétroviraux de fond est à la discrétion du clinicien.] La randomisation est stratifiée par site clinique.] [SELON L'AMENDEMENT DU 11/03/98 : SOUS-ÉTUDE CPCRA 045 : Au moins 600 patients (>= 400 des sites CPCRA et >= 200 des sites CTN) seront inscrits à la sous-étude. Ces patients auront un échantillon de plasma prélevé pour l'ARN du VIH et la résistance génotypique dans les 30 jours précédant la randomisation, lors de la visite d'un mois et lors des visites d'étude tous les 4 mois par la suite jusqu'à la fin de l'étude. La numération des cellules CD4 + sera effectuée lors de la visite d'un mois et lors des visites d'étude tous les 4 mois jusqu'à la fin de l'étude. Un sous-ensemble de patients subira également un immunophénotypage des clones TCR V-bêta des cellules CD4+ et CD8+ avant et pendant le traitement. Un autre sous-ensemble de patients sur des sites sélectionnés subira des cultures virales pour des tests phénotypiques de sensibilité aux médicaments.

Dans un premier temps, des échantillons de 50 patients choisis au hasard dans le groupe initialement assigné au RTV seront identifiés pour les tests de résistance. Dans ce groupe, les échantillons de ceux qui ont reçu du RTV/IDV pendant plus d'un mois seront analysés pour la résistance génotypique afin d'obtenir une estimation du taux de développement de la résistance et d'estimer le risque de progression de la maladie associé à la résistance au RTV/ZDV. Sur la base de ces estimations, le nombre total de patients et d'échantillons dans les deux groupes de traitement sera déterminé afin d'atteindre l'objectif principal de comparaison de la résistance génotypique dans les deux groupes.]