Précision de l'échographie endoscopique pour la détection des tumeurs du foie

L'incidence du carcinome hépatocellulaire est en augmentation aux États-Unis. La raison de cette augmentation a été attribuée à l'émergence de l'hépatite C. Des études suggèrent que les patients atteints d'hépatite C courent un risque plus élevé de développer un carcinome hépatocellulaire (alpha-fœtoprotéine élevée) et doivent donc subir des examens radiologiques périodiques.

Le foie est également un site commun pour les métastases de diverses tumeurs malignes. La métastase au foie affecte profondément la prise en charge et le pronostic, puisque ces patients ont un cancer avancé et ne sont donc pas candidats à la chirurgie.

1.1 Normes de soins actuelles

Pour les tumeurs primitives du foie alpha-foetoprotéine, l'échographie abdominale et la tomodensitométrie de l'abdomen sont les tests suggérés pour le dépistage chez les patients qui présentent un risque plus élevé de développer cette complication. La mesure de l'alpha-foetoprotéine sérique (AFP) peut être utile dans le diagnostic et la prise en charge du CHC. L'AFP est élevée au-dessus de 20 ng/ml chez plus de 70 % des patients atteints de CHC. Cependant, des élévations de l'AFP de 10 à 500 ng/ml et même occasionnellement à 1000 ng/ml peuvent être observées chez les patients présentant un degré élevé d'activité inflammatoire, comme une hépatite virale chronique, qui n'ont pas de CHC (3). La sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive positive de l'AFP dans 3 études de dépistage bien réalisées pour le CHC variaient de 39 % à 64 %, 76 % à 91 % et 9 % à 32 %, respectivement (4). Les études d'imagerie jouent un rôle clé dans le diagnostic du CHC car un nombre important de cas sont manqués par l'AFP. La tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique sont des tests couramment utilisés.

Sur la base d'études menées au cours des deux dernières décennies, les lignes directrices du National Comprehensive Cancer Network (2004) pour la prise en charge du cancer recommandent la tomodensitométrie pour l'évaluation du foie à la recherche de métastases (veuillez vous référer à l'annexe III).

Des études récentes ont montré que la tomodensitométrie est loin d'être idéale pour la détection des métastases primaires et hépatiques (5,6). Une étude bien conçue a montré que la tomodensitométrie a manqué 32 % des tumeurs primitives du foie. Une étude prospective de 100 patients atteints d'un cancer colorectal a montré que la tomodensitométrie manquait des métastases hépatiques dans 37 % des cas (5). Une autre étude prospective contrôlée portant sur 135 sujets a montré que la tomodensitométrie n'a pas réussi à détecter les métastases hépatiques chez 49 % des patients atteints de diverses tumeurs malignes (6).

1.2 L'EUS comme outil diagnostique possible pour les tumeurs du foie L'EUS est un outil bien établi pour le diagnostic et/ou la stadification du cancer de l'œsophage, de l'estomac et du pancréas. Des études récentes ont montré un rôle potentiel de l'EUS pour l'imagerie hépatique (7, 8 et 9).

1.3 Comparaison de l'EUS et de la tomodensitométrie pour la détection des métastases hépatiques

Des études suggèrent que l'EUS peut être une alternative attrayante à la tomodensitométrie pour la détection des métastases hépatiques, car elle peut détecter les lésions qui sont manquées sur la tomodensitométrie (9). L'EUS a détecté des lésions métastatiques négligées par les études d'imagerie transversale conventionnelles dans 5 des 222 cas (2,3 %) (9). Une autre étude a trouvé des métastases hépatiques occultes chez 2,4 % des 574 patients suspects de tumeurs malignes gastro-intestinales ou pulmonaires (4). Chaque patient présentant des métastases occultes à l'EUS a subi une TDM de stadification, ce qui soulève un problème quant à la qualité et/ou l'interprétation de ces études.

Un avantage supplémentaire de l'EUS est que l'aspiration à l'aiguille fine (FNA) peut être effectuée simultanément et, par conséquent, la confirmation de la malignité peut généralement être accomplie en une seule procédure alors que CT ou US nécessitent généralement 2 séances pour accomplir ces tâches, une pour la détection et une autre pour FNA .

1.4 Limitation de l'EUS : lobe droit La limitation de l'EUS est qu'elle n'est pas capable d'examiner complètement le lobe droit du foie.

1.5 Justification de l'étude. La précision diagnostique de l'EUS pour la détection des tumeurs hépatiques (primaires et métastatiques) reste inconnue. Il existe suffisamment de preuves pour suggérer que l'EUS peut être supérieure à la tomodensitométrie pour les métastases hépatiques. Les études qui ont évalué le rôle de l'EUS sont limitées par la petite taille de l'échantillon ou la conception rétrospective. Par conséquent, une étude prospective avec une taille d'échantillon adéquate est nécessaire pour déterminer la précision diagnostique de l'échographie d'endoscopie.

2.0 Objectifs :

2.1 Primaire :

Comparer la précision de l'EUS et de la tomodensitométrie pour la détection du carcinome primitif et métastatique du foie.

2.2 Secondaire : 2.2.1 Déterminer le rendement diagnostique de l'aspiration à l'aiguille fine à l'aide de l'EUS (EUS-FNA) chez les patients suspectés de métastases hépatiques à l'examen EUS.

2.2.2 Comparer la précision du PET scan avec l'EUS pour la détection des métastases hépatiques.

2.2.3 Déterminer l'innocuité de l'EUS-FNA chez les sujets présentant des lésions hépatiques. 2.2.4 Impact de l'EUS sur la prise en charge du carcinome hépatocellulaire 2.2.5 Étudier les résultats échoendoscopiques caractéristiques de la tumeur hépatique primaire et secondaire.

2.3 Hypothèse : 2.3.1 L'EUS est susceptible de détecter une tumeur primaire et des métastases hépatiques chez les sujets ayant un scanner normal.

3.0 Conception : Il s'agit d'une étude prospective dans laquelle le groupe d'étude comprendrait des patients consécutifs atteints d'un cancer du côlon, du pancréas, de l'œsophage, du poumon, de l'estomac nouvellement diagnostiqué et un patient atteint d'hépatite C ou B avec des niveaux élevés d'alpha-foetoprotéine ou des résultats radiologiques suggérant une masse dans le foie.

Les patients seraient choisis parmi la clinique de gastroentérologie, la clinique de soins primaires, la clinique de chirurgie, les cliniques de sous-spécialité (oncologie, pulmonaire) et la clinique de l'hépatite C. Ces cliniques seraient informées de l'étude EUS en cours et des critères d'éligibilité de l'étude. Tous les patients seront vus à la clinique de gastro-entérologie où une description détaillée de la procédure EUS-FNA leur sera fournie. De plus, les patients recevraient des formulaires de consentement. (Veuillez vous référer à la section 5 pour plus de détails sur le processus de consentement.)

Population étudiée :

Inscription des participants.

Les patients inscrits à l'étude subiraient -

• Anamnèse détaillée et examen physique,
• CT-abdomen de préférence avec contraste, et
• TEP possible. Une TEP sera réalisée sur des patients qui ne présentent pas de métastases à distance évidentes.
• Attribution de l'intervention : tous les patients éligibles seraient encouragés à subir un examen EUS et EUS-FNA.

Intervention:

Description et calendrier : Tous les patients éligibles subiraient un examen EUS du foie. Tout sujet présentant une anomalie suspecte de malignité dans le foie subirait une FNA.

Description et calendrier des visites de suivi. Après la procédure, le patient serait renvoyé à la clinique à partir de laquelle le patient a été identifié pour une prise en charge ultérieure. Ces patients sont généralement vus par des oncologues, des pneumologues et des chirurgiens cardio-thoraciques en fonction du stade et de l'état de santé du patient.