Precisão do Ultrassom Endoscópico para Detecção de Tumores do Fígado

A incidência de carcinoma hepatocelular está aumentando nos EUA. A razão desse aumento tem sido atribuída ao surgimento da hepatite C. Estudos sugerem que pacientes com hepatite C têm maior risco de desenvolver carcinoma hepatocelular (alfa-fetoproteína elevada) e, portanto, devem ser submetidos a investigação radiológica periódica.

O fígado também é um local comum de metástases para várias malignidades. A metástase para o fígado afeta profundamente o manejo e o prognóstico, uma vez que esses pacientes têm câncer avançado e, portanto, não são candidatos à cirurgia.

1.1 Padrões atuais de atendimento

Para tumores hepáticos primários, a alfafetoproteína, a ultrassonografia abdominal e a tomografia computadorizada de abdome são os exames sugeridos para triagem em pacientes com maior risco de desenvolver essa complicação. A medição da alfa-fetoproteína sérica (AFP) pode ser útil no diagnóstico e tratamento do CHC. A AFP está elevada acima de 20 ng/ml em mais de 70% dos pacientes com CHC. No entanto, elevações de AFP de 10-500 ng/ml e mesmo ocasionalmente para 1000 ng/ml podem ser observadas em pacientes com alto grau de atividade inflamatória, como hepatite viral crônica, que não têm CHC (3). A sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo da AFP em 3 estudos de triagem bem realizados para CHC variaram de 39% a 64%, 76% a 91% e 9% a 32%, respectivamente (4). Os estudos de imagem desempenham um papel fundamental no diagnóstico do CHC, uma vez que um número significativo de casos é perdido pela AFP. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são exames comumente usados.

Com base em estudos realizados nas últimas duas décadas, as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (2004) para o tratamento do câncer recomendaram a tomografia computadorizada para a avaliação do fígado para metástases (consulte o apêndice III).

Estudos recentes mostraram que a tomografia computadorizada está longe de ser ideal para a detecção de metástases primárias e hepáticas (5,6). Um estudo bem planejado mostrou que a tomografia computadorizada perdeu 32% dos tumores primários do fígado. Um estudo prospectivo de 100 pacientes com câncer colorretal mostrou que a TC detectou metástases hepáticas em 37% dos casos (5). Outro estudo prospectivo controlado de 135 indivíduos mostrou que a tomografia computadorizada falhou em detectar metástases hepáticas em 49% dos pacientes com várias malignidades (6).

1.2 EUS como uma possível ferramenta de diagnóstico para tumores hepáticos EUS é uma ferramenta bem estabelecida para o diagnóstico e/ou estadiamento do câncer de esôfago, estômago e pâncreas. Estudos recentes mostraram um papel potencial da EUS para a imagem do fígado (7, 8 e 9).

1.3 Comparação de EUS e tomografia computadorizada para detecção de metástases hepáticas

Estudos sugerem que a EUS pode ser uma alternativa atraente à tomografia computadorizada para detecção de metástases hepáticas, uma vez que pode detectar lesões que não foram detectadas na tomografia computadorizada (9). EUS detectou lesões metastáticas negligenciadas por estudos de imagem transversais convencionais em 5 de 222 casos (2,3%) (9). Outro estudo encontrou metástases hepáticas ocultas em 2,4% de 574 pacientes com suspeita de malignidades gastrointestinais ou pulmonares (4). Cada paciente que apresentava metástases ocultas na EUS apresentava TC de estadiamento, o que levanta questões quanto à qualidade e/ou interpretação desses estudos.

Uma vantagem adicional da EUS é que a aspiração com agulha fina (FNA) pode ser realizada simultaneamente e, portanto, a confirmação da malignidade geralmente pode ser realizada em um único procedimento, enquanto a TC ou US geralmente requerem 2 sessões para realizar essas tarefas, uma para detecção e outra para FNA .

1.4 Limitação do EUS: Lobo direito A limitação do EUS é que ele não é capaz de examinar completamente o lobo direito do fígado.

1.5 Justificativa do estudo. A precisão diagnóstica da EUS para detecção de tumores hepáticos (primários e metastáticos) permanece desconhecida. Há evidências suficientes para sugerir que a EUS pode ser superior à tomografia computadorizada para as metástases hepáticas. Os estudos que avaliaram o papel da EUS são limitados pelo pequeno tamanho da amostra ou pelo desenho retrospectivo. Portanto, um estudo prospectivo com tamanho de amostra adequado é necessário para determinar a precisão diagnóstica da ultrassonografia endoscópica.

2.0 Objetivos:

2.1 Primário:

Comparar a precisão da EUS e da tomografia computadorizada para a detecção do carcinoma primário e metastático do fígado.

2.2 Secundário: 2.2.1 Determinar o rendimento diagnóstico da aspiração com agulha fina usando EUS (EUS-FNA) em pacientes com suspeita de metástase hepática no exame de EUS.

2.2.2 Comparar a precisão do PET scan com EUS para a detecção de metástases hepáticas.

2.2.3 Determinar a segurança da EUS-FNA em indivíduos com lesões hepáticas. 2.2.4 Impacto da USE no manejo do carcinoma hepatocelular 2.2.5 Estudar os achados ecoendoscópicos característicos do tumor hepático primário e secundário.

2.3 Hipótese: 2.3.1 É provável que a EUS detecte tumor primário e metástase hepática em indivíduos com tomografia computadorizada normal.

3.0 Projeto: Este é um estudo prospectivo em que o grupo de estudo seria composto por pacientes consecutivos com câncer recém-diagnosticado de cólon, pâncreas, esôfago, pulmão, estômago e paciente com hepatite C ou B com níveis elevados de alfa-fetoproteína ou achados radiológicos sugestivos de massa em o fígado.

Os pacientes seriam selecionados na clínica de gastroenterologia, clínica de cuidados primários, clínica de cirurgia, clínicas de subespecialidades (Oncologia, Pulmonar) e clínica de hepatite C. Essas clínicas seriam informadas sobre o estudo EUS em andamento e os critérios de elegibilidade do estudo. Todos os pacientes serão vistos na clínica de gastroenterologia, onde uma descrição detalhada do procedimento EUS-FNA será fornecida a eles. Além disso, os pacientes receberiam formulários de consentimento. (Consulte a seção 5 para obter detalhes sobre o processo de consentimento.)

População do estudo:

Inscrição de participantes.

Os pacientes incluídos no estudo passariam por -

• História detalhada e exame físico,
• TC de abdome preferencialmente com contraste, e
• Possível PET scan. O PET scan será realizado em pacientes que não tenham metástase à distância evidente.
• Alocação da intervenção: todos os pacientes elegíveis seriam encorajados a se submeter ao exame EUS e EUS-FNA.

Intervenção:

Descrição e cronograma: Todos os pacientes elegíveis seriam submetidos a exame EUS do fígado. Qualquer indivíduo com anormalidade suspeita de malignidade no fígado seria submetido à PAAF.

Descrição e agendamento das visitas de seguimento. Após o procedimento, o paciente seria encaminhado de volta à clínica de onde o paciente foi identificado para tratamento adicional. Esses pacientes geralmente são vistos por oncologistas, pneumologistas e cirurgiões cardiotorácicos, dependendo do estágio e da condição médica do paciente.