Une vaccination précoce par le BCG peut-elle réduire la mortalité infantile précoce ? Un essai randomisé (BCGR)

Contexte : Le BCG et les vaccins antipoliomyélitiques oraux (VPO) à la naissance sont associés à des effets bénéfiques non spécifiques, réduisant la mortalité néonatale plus que ce qui peut être expliqué par la prévention des maladies cibles. Le BCG est recommandé à la naissance, mais il est souvent administré beaucoup plus tard, surtout dans les zones rurales. Dans deux ECR en Guinée-Bissau, le BCG à la naissance a réduit de 48 % (IC à 95 % : 18-67 %) la mortalité néonatale chez les enfants de faible poids à la naissance (< 2 500 g ; LBW) et chez les enfants ayant un poids à la naissance > 2 500 g (NBW) , le VPO+BCG par rapport au BCG était associé à une mortalité inférieure de 32 % (IC à 95 % : 0-55 %).

L'OMS recommande des visites à domicile peu après la naissance pour réduire la mortalité, mais les vaccinations ne sont normalement pas fournies. Si les vaccins ont effectivement des effets profonds sur l'immunité innée et la mortalité néonatale chez les enfants LBW et NBW, de nombreuses vies pourraient être sauvées si le BCG et le VPO étaient administrés plus tôt. Les grappes urbaines et rurales sont randomisées pour des visites à domicile avec et sans vaccination. Tous les enfants participant à l'étude se verront offrir des vaccins de routine lors de visites de village par l'équipe BHP dans la zone rurale. En zone urbaine, le BCG et le VPO seront fournis lors des visites de suivi si l'enfant n'a pas encore reçu les vaccins. Ainsi, l'étude fournira une vaccination plus précoce pour tous les enfants.

Hypothèse : Le BCG+VPO à la naissance fourni lors de visites dans les villages peu après la naissance réduira la mortalité infantile précoce de 40 %.

Méthodes : L'étude sera menée à Biombo, Oio et Cacheu en Guinée-Bissau rurale et dans six districts suburbains de la capitale de la Guinée-Bissau. En Guinée-Bissau, les visites à domicile ne sont pas encore mises en œuvre dans le cadre du programme de routine. Les femmes enceintes se verront proposer de participer à l'étude au moment de l'enregistrement de la grossesse, qui est effectué dans le cadre de l'enregistrement de routine dans les systèmes de surveillance sanitaire et démographique ruraux et urbains, respectivement. Les informateurs clés de la communauté ou les mères communiqueront des informations sur les naissances à l'équipe de l'étude BHP, et une infirmière de l'étude rendra visite à chaque nouveau-né peu de temps après un CKI ou un appel de la mère, si possible le même jour. Les grappes seront randomisées pour recevoir la vaccination immédiate de leurs enfants peu après la naissance ou lors de la première visite de l'équipe BHP en zone rurale et lors des visites de suivi de 2 mois en zone urbaine.

Analyses statistiques : L'analyse principale de la mortalité infantile précoce non accidentelle sera évaluée sur une analyse PP stratifiant les facteurs utilisés dans la randomisation (région, niveau de mortalité avant l'étude (élevé/faible)) et le sexe, permettant ainsi différents risques de base pour garçons et filles. Pour tenir compte du regroupement, nous utiliserons des estimations de variance robustes au regroupement.

Pour le résultat principal, nous utiliserons des modèles de risques proportionnels de Cox, stratifiés pour les facteurs mentionnés ci-dessus et avec l'âge comme échelle de temps sous-jacente. Les décès dus à des accidents seront censurés.

L'effet de la vaccination précoce sera évalué pour les résultats secondaires suivants :

• Hospitalisation non accidentelle
• Morbidité sévère (résultat composite de la mortalité non accidentelle et des hospitalisations non accidentelles)
• Consultations
• Croissance
• Circonférence à mi-bras
• Score z du poids pour l'âge
• Cicatrices BCG
• Rentabilité de la fourniture du BCG et du VPO lors des visites à domicile

Sur la base des données précédentes du HDSS rural dans les zones où l'étude actuelle sera menée, la proportion attendue d'événements (décès et hospitalisation) entre le jour 1 et la prochaine visite à domicile ou 60 jours d'âge, selon la première éventualité, est de 2,4 % ( données non publiées). La proportion d'événements devrait être au moins aussi élevée dans la zone urbaine. Un essai récent au Ghana a indiqué que trois visites à domicile au cours de la première semaine de vie pour promouvoir les pratiques de soins essentiels du nouveau-né et pour peser et évaluer les signes de danger des enfants étaient associées à une réduction de 8 % (-12 à 25 %) de la mortalité néonatale . Sur la base des données de mortalité avant l'essai des mêmes grappes rurales, l'effet de conception est mesuré à 1,43 (rapport du carré des erreurs types pour les RR ajustés/non ajustés par grappe). Ainsi, afin d'obtenir une puissance de 80 % pour détecter une réduction de la morbidité infantile sévère précoce si la véritable réduction du BCG et du VPO fournis lors des visites à domicile est supérieure à 40 %, au moins 6 666 enfants doivent être inscrits.