Thérapie unique versus thérapie combinée dans la tocolyse aiguë

La prématurité, définie comme une naissance à moins de 37+0 semaines de gestation, est le déterminant le plus important des résultats indésirables chez le nourrisson. Elle représente 5 à 11 % des naissances dans le monde, mais représente la première cause de mortalité et de morbidité chez les nouveau-nés et une cause majeure de morbidité chez les femmes enceintes. Ces bébés présentent un risque accru de paralysie cérébrale, d'insuffisance pulmonaire chronique et d'autres handicaps entraînant des performances scolaires sous-optimales et une diminution de la pensée abstraite par rapport aux nourrissons nés à terme. Le fardeau économique que représente pour la société la prise en charge de ces bébés prématurés est élevé. Une modélisation à plusieurs niveaux de l'utilisation des services hospitaliers et du profil des coûts de l'accouchement prématuré réalisée en 2005 au Royaume-Uni a mis en évidence les énormes conséquences économiques de l'accouchement prématuré au cours des 10 premières années de la vie. En outre, des données récentes du Danemark ont ​​montré une augmentation globale de la proportion d'accouchements prématurés de 22 % entre 1995 et 2004 (de 5,2 % à 6,3 %). La mortalité néonatale a diminué, principalement en raison de l'amélioration de la prise en charge des bébés de très faible poids à la naissance plutôt que de la prévention du travail prématuré (PTL).

Le traitement le plus couramment utilisé dans la prise en charge de la PTL implique l'inhibition pharmacologique des contractions utérines prématurées. La mortalité et la morbidité périnatales résultant de la PTL ne sont pas seulement fortement liées à l'âge gestationnel précoce, mais également à l'administration prénatale de stéroïdes et au transfert vers un centre de soins tertiaires in utero ou après la naissance.6 Par conséquent, le choix de l'agent tocolytique dépend de sa capacité à retarder la délivrance d'au moins 48 heures à partir du moment de l'administration des stéroïdes et de préférence plus longtemps sans effets secondaires maternels ou fœtaux. Il existe des variations considérables dans le type d'agent tocolytique utilisé dans les différentes parties du monde. La tocolyse en monothérapie utilisant la ritodrine (β-agoniste), l'atosiban (antagoniste de l'ocytocine) ou la nifédipine (inhibiteur calcique) est une pratique courante. L'atosiban s'est avéré avoir une efficacité comparable aux β-agonistes, mais avec un profil d'effets secondaires amélioré similaire à celui observé dans les études sur placebo. La méta-analyse de la revue systématique Cochrane n'a pas réussi à démontrer la supériorité de l'atosiban sur les bêtamimétiques ou le placebo en termes d'efficacité tocolytique ou de résultats pour le nourrisson, mais les réactions maternelles aux médicaments nécessitant l'arrêt du traitement étaient moins nombreuses avec l'atosiban. La nifédipine est le seul agent associé à de meilleurs résultats périnataux et à moins d'effets secondaires maternels que les bêtamimétiques. Une comparaison directe entre l'atosiban et la nifédipine a montré que les deux médicaments sont également efficaces dans la tocolyse aiguë, mais les effets secondaires maternels étaient plus prononcés avec la nifédipine.

En raison des différences de leur pharmacocinétique et de leur pharmacodynamique, on peut s'attendre à une amélioration de la tocolyse lorsque deux agents sont combinés. Des études in vitro ont démontré que le blocage simultané de ces différentes voies pouvait entraîner un effet additif voire synergique capable de produire une meilleure relaxation utérine que celle induite par chaque médicament seul. En conséquence, l'utilisation de thérapies à agents multiples a été suggérée comme une voie à suivre dans la recherche tocolytique. Dans une étude observationnelle, une thérapie combinée sans effets secondaires graves a été utilisée dans la prise en charge de la PTL à des gestations extrêmement précoces par Ingemarsson et al.3 Cependant, cela n'a pas été testé dans des essais humains structurés.

L'objectif de cette étude était de comparer l'efficacité tocolytique et l'innocuité de l'association d'atosiban et de nifédipine par rapport à l'agent unique, l'atosiban, dans le traitement du PTL.