Enkelt versus kombinasjonsterapi ved akutt tokolyse

Prematur fødsel, definert som fødsel ved mindre enn 37+0 svangerskapsuker, er den viktigste determinanten for uønskede spedbarnsutfall. Det står for 5 til 11 % av fødslene i verden, men representerer den største enkeltårsaken til dødelighet og sykelighet for nyfødte og en hovedårsak til sykelighet for gravide kvinner. Disse babyene har økt risiko for cerebral parese, kronisk pulmonal insuffisiens og andre handikap som resulterer i suboptimal ytelse på skolen og redusert abstrakt tenkning sammenlignet med spedbarn født til termin. Den økonomiske byrden på samfunnet for å sørge for disse premature babyene er høy. En flernivåmodellering av bruk av sykehustjenester og kostnadsprofil for prematur fødsel gjort i 2005 i Storbritannia, har skissert de enorme økonomiske konsekvensene av prematur fødsel i de første 10 leveårene. Videre har nyere data fra Danmark vist en samlet økning i andelen premature fødsel med 22 % fra 1995 til 2004 (fra 5,2 % til 6,3 %). Neonatal dødelighet har gått ned, hovedsakelig på grunn av forbedret behandling av babyer med svært lav fødselsvekt snarere enn forebygging av prematur fødsel (PTL).

Den vanligste behandlingen som brukes i behandlingen av PTL involverer farmakologisk hemming av premature livmorkontraksjoner. Perinatal død og sykelighet som følge av PTL er ikke bare sterkt relatert til tidlig svangerskapsalder, men også til prenatal administrering av steroider og overføring til et tertiærsenter i utero eller etter fødsel.6 Derfor avhenger valget av tokolytisk middel av dets evne til å forsinke leveringen med minst 48 timer fra tidspunktet for administrering av steroider og fortrinnsvis lenger uten maternelle eller føtale bivirkninger. Det er betydelig variasjon i typen tokolytisk middel som brukes i forskjellige deler av verden. Enkeltmiddel tokolyse ved bruk av ritodrin (β-agonist), atosiban (oksytocinantagonist) eller nifedipin (kalsiumkanalblokker) er en vanlig praksis. Atosiban har vist seg å ha sammenlignbar effektivitet med β-agonister, men med forbedret bivirkningsprofil tilsvarende den som er sett i placebostudier. Metaanalyse fra Cochrane systematisk gjennomgang klarte ikke å demonstrere atosibans overlegenhet i forhold til betamimetika eller placebo når det gjelder tokolytisk effekt eller spedbarnsresultater, men de maternelle legemiddelreaksjonene som krevde behandlingsavbrudd var færre med atosiban. Nifedipin er det eneste middelet assosiert med forbedrede perinatale utfall og færre maternelle bivirkninger enn betamimetika. En direkte sammenligning mellom atosiban og nifedipin har vist at begge legemidlene er like effektive ved akutt tokolyse, men bivirkningene hos mor var mer uttalte med nifedipin.

På grunn av forskjellene i deres farmakokinetikk og farmakodynamikk, kan man forvente å ha forbedret tokolyse når to midler kombineres. In vitro-studier har vist at samtidig blokkering av disse forskjellige veiene kan resultere i en additiv eller til og med synergistisk effekt som er i stand til å produsere bedre livmoravslapning enn indusert av hvert medikament alene. Følgelig har bruken av flere midler terapier blitt foreslått som en vei videre i tokolytisk søk. I en observasjonsstudie har kombinasjonsbehandling uten alvorlige bivirkninger blitt brukt i behandlingen av PTL ved ekstremt tidlige svangerskap av Ingemarsson et al.3 Dette ble imidlertid ikke testet i strukturerte menneskelige forsøk.

Målet med denne studien var å sammenligne den tokolytiske effekten og sikkerheten til kombinasjonen av atosiban og nifedipin mot enkeltmidlet atosiban i behandlingen av PTL.