Enkelvoudige versus combinatietherapie bij acute tocolyse

Vroeggeboorte, gedefinieerd als een geboorte met een zwangerschapsduur van minder dan 37+0 weken, is de belangrijkste determinant van ongunstige babyuitkomsten. Het is goed voor 5 tot 11% van de geboorten in de wereld, maar vertegenwoordigt de grootste oorzaak van mortaliteit en morbiditeit bij pasgeborenen en een belangrijke oorzaak van morbiditeit bij zwangere vrouwen. Deze baby's lopen een verhoogd risico op hersenverlamming, chronische longinsufficiëntie en andere handicaps die leiden tot suboptimale schoolprestaties en verminderd abstract denken in vergelijking met voldragen baby's. De economische last voor de samenleving bij het verzorgen van deze te vroeg geboren baby's is hoog. Een modellering op meerdere niveaus van het gebruik van ziekenhuisdiensten en het kostenprofiel van vroeggeboorte, uitgevoerd in 2005 in het Verenigd Koninkrijk, heeft de enorme economische gevolgen van vroeggeboorte in de eerste 10 levensjaren geschetst. Bovendien blijkt uit recente gegevens uit Denemarken dat het aandeel vroeggeboorte tussen 1995 en 2004 met 22% is gestegen (van 5,2% naar 6,3%). De neonatale sterfte is afgenomen, vooral dankzij een verbeterde behandeling van baby's met een zeer laag geboortegewicht in plaats van preventie van vroeggeboorte (PTL).

De meest gebruikelijke behandeling die wordt gebruikt bij de behandeling van PTL omvat farmacologische remming van vroegtijdige samentrekkingen van de baarmoeder. Perinatale sterfte en morbiditeit als gevolg van PTL zijn niet alleen sterk gerelateerd aan de vroege zwangerschapsduur, maar ook aan prenatale toediening van steroïden en overplaatsing naar een tertiair zorgcentrum in utero of na de geboorte.6 Daarom hangt de keuze van het tocolyticum af van het vermogen om de bevalling met ten minste 48 uur te vertragen vanaf het moment van toediening van steroïden en bij voorkeur langer zonder maternale of foetale bijwerkingen. Er is een aanzienlijke variatie in het type tocolyticum dat in verschillende delen van de wereld wordt gebruikt. Tocolyse met één middel met ritodrine (β-agonist), atosiban (oxytocine-antagonist) of nifedipine (calciumkanaalblokker) is een gangbare praktijk. Van atosiban is aangetoond dat het een vergelijkbare werkzaamheid heeft als β-agonisten, maar met een verbeterd bijwerkingenprofiel dat vergelijkbaar is met dat in placebo-onderzoeken. Meta-analyse van de systematische review van Cochrane kon de superioriteit van atosiban ten opzichte van betamimetica of placebo niet aantonen in termen van tocolytische werkzaamheid of zuigelingenresultaten, maar de maternale geneesmiddelreacties die stopzetting van de behandeling vereisten, waren minder met atosiban. Nifedipine is het enige middel dat in verband wordt gebracht met verbeterde perinatale uitkomsten en minder maternale bijwerkingen dan betamimetica. Een directe vergelijking tussen atosiban en nifedipine heeft aangetoond dat beide geneesmiddelen even effectief zijn bij acute tocolyse, maar de bijwerkingen bij de moeder waren meer uitgesproken bij nifedipine.

Vanwege de verschillen in hun farmacokinetiek en farmacodynamiek mag men een verbeterde tocolyse verwachten wanneer twee middelen worden gecombineerd. In-vitro-onderzoeken hebben aangetoond dat gelijktijdige blokkade van deze verschillende routes kan resulteren in een additief of zelfs synergetisch effect dat in staat is om een ​​betere ontspanning van de baarmoeder te produceren dan door elk geneesmiddel afzonderlijk wordt veroorzaakt. Dienovereenkomstig is het gebruik van therapieën met meerdere middelen voorgesteld als een manier om vooruit te komen bij het zoeken naar tocolytica. In een observationeel onderzoek is combinatietherapie zonder ernstige bijwerkingen gebruikt bij de behandeling van PTL bij extreem vroege zwangerschappen door Ingemarsson et al.3 Dit werd echter niet getest in gestructureerde menselijke proeven.

Het doel van deze studie was om de tocolytische werkzaamheid en veiligheid van de combinatie van atosiban en nifedipine te vergelijken met het enige middel, atosiban, bij de behandeling van PTL.