Bithérapie Atazanavir/r + Lamivudine (ATLAS)

L'introduction de la thérapie antirétrovirale combinée (cART) a considérablement amélioré le pronostic de l'infection par le VIH [1] ; aujourd'hui, la suppression virologique (charge virale < 50 copies/mL) peut être obtenue chez la grande majorité des patients sous cART. Néanmoins, les médicaments antirétroviraux ont des effets secondaires à court et à long terme principalement concernant la toxicité mitochondriale, l'altération du métabolisme des lipides et du glucose, l'altération de la fonction rénale et de la densité osseuse et peuvent contribuer à augmenter le risque cardiovasculaire des patients.

Les directives de traitement actuelles recommandent trois schémas thérapeutiques avec un « squelette » de 2 inhibiteurs nucléos(t)idiques de la transcriptase inverse (N(t)RTI) et un « troisième médicament » à choisir parmi les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) et le ritonavir -les inhibiteurs de protéase boostés (PIr). Les schémas thérapeutiques contenant moins de trois médicaments antirétroviraux ne sont actuellement pas recommandés en raison du risque élevé d'échec virologique et de la sélection de mutations de résistance aux médicaments (DRM) avec une expérience antérieure des approches basées uniquement sur les INTI, à l'exception de la monothérapie aux IP boostés qui est facultative chez les patients atteints de intolérance aux INTI ou nécessitant une simplification de traitement à condition qu'ils n'aient jamais connu d'échecs virologiques ou admis dans des circonstances exceptionnelles.

Néanmoins, l'étude de nouveaux paradigmes de traitement possibles reste attrayante en raison de la puissance élevée et du faible risque de sélection de mutations de résistance aux médicaments avec les thérapies à base de PIr et de la toxicité à long terme établie des N(t)RTI encore plus récents et actuellement préférés, en particulier le la toxicité rénale et osseuse du ténofovir et l'association potentielle controversée avec l'augmentation du risque cardiovasculaire de l'abacavir, qui a été décrite dans certaines études de cohorte. Les études évaluant les stratégies de traitement épargnant les N(t)RTI se multiplient donc pour tenter de répondre aux besoins médicaux non satisfaits des patients infectés par le VIH présentant des complications métaboliques et un risque accru de maladies cardiovasculaires ou rénales.

Ces études devront étudier l'innocuité et l'efficacité de ces stratégies alternatives, en évaluant également leurs effets possibles sur la fonction rénale, la densité de la masse osseuse et le risque d'ostéoporose prématurée.

L'atazanavir associé au ritonavir est un inhibiteur de la protéase respectueux des lipides généralement bien toléré avec des effets légers sur le métabolisme des lipides même lorsqu'il est associé à une faible dose de ritonavir et est le seul médicament qui a obtenu une différence non significative d'efficacité virologique par rapport à l'éfavirenz ; comme tous les autres schémas thérapeutiques à base d'IPr, l'échec d'un cART contenant de l'atazanavir/ritonavir semble protéger contre le développement de mutations de résistance aux médicaments à la fois de l'IP et de la colonne vertébrale. La lamivudine est un INTI bien toléré qui n'a montré aucune toxicité significative à court et à long terme et, avec son analogue l'emtricitabine, est désormais une option privilégiée dans la plupart des principales directives thérapeutiques internationales ; il a un bon score de pénétration dans le SNC et sa seule mutation de résistance caractéristique (M184V) altère profondément l'aptitude virale et ne compromet pas les futures options de traitement.

La combinaison de ces deux médicaments pourrait donc être une possibilité attrayante pour le changement de traitement chez les patients prétraités virologiquement supprimés de manière stable et présentant des problèmes liés à la toxicité. Les résultats d'une analyse intermédiaire de 24 semaines précédemment planifiée d'une étude pilote italienne monocentrique de 48 semaines évaluant cette stratégie chez 40 patients ont récemment été présentés à la conférence IAS à Vienne et n'ont montré aucun échec virologique sans aucun "blip" et une bonne tolérance avec une amélioration significative de la fonction rénale telle que mesurée par MDRD. Ces données semblent très prometteuses et nous permettent d'être confiants dans la conception d'une étude randomisée afin de confirmer ces résultats.