Terapia Dupla Atazanavir/r + Lamivudina (ATLAS)

A introdução da terapia antirretroviral combinada (cART) melhorou dramaticamente o prognóstico da infecção pelo HIV [1]; atualmente, a supressão virológica (carga viral < 50 cópias/mL) pode ser obtida na grande maioria dos pacientes que recebem cART. No entanto, os antirretrovirais apresentam efeitos colaterais a curto e longo prazo, principalmente em relação à toxicidade mitocondrial, comprometimento do metabolismo de lipídios e glicose, comprometimento da função renal e da densidade óssea e podem contribuir para aumentar o risco cardiovascular dos pacientes.

As diretrizes de tratamento atuais recomendam três regimes de medicamentos com uma "espinha dorsal" de 2 nucleosídeos(t)ídeos inibidores da transcriptase reversa (N(t)RTIs) e um "terceiro medicamento" a ser escolhido entre os inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa (NNRTIs) e ritonavir -inibidores de protease (PIr) potencializados. Atualmente, regimes contendo menos de três medicamentos antirretrovirais não são recomendados com base no alto risco de falha virológica e seleção de mutações de resistência a medicamentos (DRM) com experiência anterior de abordagens baseadas apenas em NRTI, com exceção da monoterapia com IPs potencializados, que é opcional em pacientes com intolerância aos NRTIs ou que necessitem de simplificação do tratamento, desde que nunca tenham sofrido falhas virológicas ou admitidos em circunstâncias excecionais.

No entanto, a investigação de possíveis novos paradigmas de tratamento continua atraente devido à alta potência e baixo risco de seleção de mutações de resistência a drogas com terapias baseadas em PIr e a toxicidade de longo prazo estabelecida de N(t)RTIs ainda mais novos e atualmente preferidos, em particular o toxicidade renal e óssea do tenofovir e a potencial associação debatida com o aumento do risco cardiovascular do abacavir, que foi descrita em alguns estudos de coorte. Estudos avaliando estratégias de tratamento poupadores de N(t)RTI estão aumentando, a fim de tentar responder às necessidades médicas não atendidas de pacientes infectados pelo HIV com complicações metabólicas e risco aumentado de doenças cardiovasculares ou renais.

Esses estudos precisarão investigar a segurança e a eficácia dessas estratégias alternativas, avaliando também seus possíveis efeitos na função renal, na densidade da massa óssea e no risco de osteoporose prematura.

O atazanavir com ritonavir é um inibidor da protease amigo dos lípidos geralmente bem tolerado com efeitos ligeiros no metabolismo dos lípidos mesmo quando combinado com ritonavir em dose baixa e é o único fármaco que obteve uma diferença não significativa na eficácia virológica em comparação com o efavirenz; como todos os outros regimes baseados em PIr, a falha de um atazanavir/ritonavir contendo cART parece proteger contra o desenvolvimento de mutações de resistência a medicamentos tanto no PI quanto no esqueleto. A lamivudina é um NRTI bem tolerado que não apresentou toxicidade significativa a curto e longo prazo e, juntamente com seu análogo emtricitabina, é agora uma opção preferencial na maioria das principais diretrizes internacionais de tratamento; tem uma boa pontuação de penetração no SNC e sua única mutação de resistência de assinatura (M184V) prejudica profundamente a aptidão viral e não compromete as futuras opções de tratamento.

A combinação desses dois medicamentos pode, portanto, ser uma possibilidade atraente para a troca de tratamento em pacientes com experiência de tratamento com supressão virológica estável com problemas relacionados à toxicidade. Os resultados de uma análise interina de 24 semanas previamente planejada de um estudo piloto italiano monocêntrico de 48 semanas avaliando esta estratégia em 40 pacientes foi recentemente apresentado na conferência IAS em Viena e não mostrou falhas virológicas sem qualquer "blip" e boa tolerabilidade com uma melhora significativa da função renal medida por MDRD. Esses dados parecem muito promissores e nos permitem ter confiança em projetar um estudo randomizado para confirmar esses achados.