Atazanavir/r + Lamivudina Terapia Dual (ATLAS)

La introducción de la terapia antirretroviral combinada (TARc) mejoró drásticamente el pronóstico de la infección por VIH [1]; hoy en día, la supresión virológica (carga viral < 50 copias/mL) se puede obtener en la gran mayoría de los pacientes que reciben TARc. Sin embargo, los fármacos antirretrovirales tienen efectos secundarios a corto y largo plazo principalmente en cuanto a toxicidad mitocondrial, alteración del metabolismo de los lípidos y la glucosa, deterioro de la función renal y de la densidad ósea y pueden contribuir a aumentar el riesgo cardiovascular de los pacientes.

Las pautas de tratamiento actuales recomiendan tres regímenes de medicamentos con una "columna vertebral" de 2 inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (t)idos (N(t)RTI) y un "tercer fármaco" a elegir entre los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NNRTI) y ritonavir inhibidores de la proteasa potenciados (PIr). Los regímenes que contienen menos de tres medicamentos antirretrovirales actualmente no se recomiendan debido al alto riesgo de falla virológica y selección de mutaciones de resistencia a los medicamentos (DRM) con la experiencia previa de enfoques basados ​​​​solo en NRTI, con la excepción de la monoterapia con IP potenciados que es opcional en pacientes con intolerancia a los NRTI o que requieran simplificación del tratamiento siempre que nunca hayan presentado fallas virológicas o hayan ingresado en circunstancias excepcionales.

Sin embargo, la investigación de posibles nuevos paradigmas de tratamiento sigue siendo atractiva debido a la alta potencia y el bajo riesgo de selección de mutaciones de resistencia a los medicamentos con terapias basadas en PIr y la toxicidad a largo plazo establecida de los N(t)RTI aún más nuevos y actualmente preferidos, en particular el la toxicidad renal y ósea del tenofovir y la debatida asociación potencial con el aumento del riesgo cardiovascular del abacavir, que se ha descrito en algunos estudios de cohortes. Por lo tanto, los estudios que evalúan las estrategias de tratamiento ahorradoras de N(t)RTI están aumentando para tratar de responder a las necesidades médicas no satisfechas de los pacientes infectados por el VIH con complicaciones metabólicas y un riesgo creciente de enfermedades cardiovasculares o renales.

Estos estudios deberán investigar la seguridad y eficacia de estas estrategias alternativas, evaluando también sus posibles efectos sobre la función renal, la densidad de masa ósea y el riesgo de osteoporosis prematura.

Atazanavir con ritonavir es un inhibidor de la proteasa amigable con los lípidos generalmente bien tolerado con efectos leves sobre el metabolismo de los lípidos incluso cuando se combina con dosis bajas de ritonavir y es el único fármaco que logró una diferencia no significativa en la eficacia virológica en comparación con efavirenz; Al igual que todos los demás regímenes basados ​​en PIr, el fracaso de un cART que contiene atazanavir/ritonavir parece proteger contra el desarrollo de mutaciones de resistencia a los medicamentos tanto en el PI como en la columna vertebral. Lamivudina es un NRTI bien tolerado que no mostró toxicidad significativa a corto y largo plazo y, junto con su análogo emtricitabina, ahora es una opción preferida en la mayoría de las principales guías de tratamiento internacionales; tiene una buena puntuación de penetración en el SNC y su única mutación de resistencia característica (M184V) afecta profundamente la aptitud viral y no compromete las opciones de tratamiento futuras.

Por lo tanto, la combinación de estos dos fármacos podría ser una posibilidad atractiva para el cambio de tratamiento en pacientes con experiencia en tratamiento con supresión virológica estable y problemas relacionados con la toxicidad. Los resultados de un análisis intermedio previamente planificado de 24 semanas de un estudio piloto italiano monocéntrico de 48 semanas que evaluó esta estrategia en 40 pacientes se presentó recientemente en la conferencia de la IAS en Viena y no mostró fallas virológicas sin ningún "parpadeo" y buena tolerabilidad con una mejora significativa. de la función renal medida por MDRD. Estos datos parecen muy prometedores y nos permiten confiar en el diseño de un estudio aleatorizado para confirmar estos hallazgos.