Atazanavir/r + Lamivudin-Dualtherapie (ATLAS)

Die Einführung der kombinierten antiretroviralen Therapie (cART) verbesserte die Prognose der HIV-Infektion dramatisch [1]; Heutzutage kann bei der überwiegenden Mehrheit der cART-Patienten eine virologische Suppression (Viruslast < 50 Kopien/ml) erreicht werden. Dennoch haben antiretrovirale Medikamente Kurz- und Langzeitnebenwirkungen, hauptsächlich in Bezug auf mitochondriale Toxizität, gestörten Lipid- und Glukosestoffwechsel, Beeinträchtigung der Nierenfunktion und Knochendichte und können dazu beitragen, das kardiovaskuläre Risiko der Patienten zu erhöhen.

Aktuelle Behandlungsrichtlinien empfehlen drei Arzneimittelschemata mit einem „Rückgrat“ aus 2 Nukleos(t)id-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (N(t)RTIs) und einem „dritten Medikament“, das aus Nicht-Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTIs) und Ritonavir ausgewählt werden soll -geboosterte Protease-Inhibitoren (PIr). Behandlungsschemata, die weniger als drei antiretrovirale Medikamente enthalten, werden derzeit nicht empfohlen, basierend auf dem hohen Risiko eines virologischen Versagens und der Auswahl von Arzneimittelresistenzmutationen (DRM) mit früheren Erfahrungen mit reinen NRTI-basierten Ansätzen, mit Ausnahme der Monotherapie mit geboosterten PIs, die bei Patienten mit optional ist Unverträglichkeit gegenüber NRTIs oder Behandlungsvereinfachung, vorausgesetzt, dass sie nie virologische Ausfälle hatten oder unter außergewöhnlichen Umständen aufgenommen wurden.

Dennoch bleibt die Untersuchung möglicher neuer Behandlungsparadigmen attraktiv aufgrund der hohen Potenz und des geringen Selektionsrisikos von Arzneimittelresistenzmutationen mit PIr-basierten Therapien und der etablierten Langzeittoxizität von noch neueren und derzeit bevorzugten N(t)RTIs, insbesondere der Nieren- und Knochentoxizität von Tenofovir und die diskutierte mögliche Assoziation mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko von Abacavir, die in einigen Kohortenstudien beschrieben wurde. Studien, die N(t)RTI-sparende Behandlungsstrategien bewerten, nehmen daher zu, um zu versuchen, auf den ungedeckten medizinischen Bedarf von HIV-infizierten Patienten mit metabolischen Komplikationen und steigendem Risiko für Herz-Kreislauf- oder Nierenerkrankungen zu reagieren.

Diese Studien müssen die Sicherheit und Wirksamkeit dieser alternativen Strategien untersuchen und auch ihre möglichen Auswirkungen auf die Nierenfunktion, die Knochendichte und das Risiko einer vorzeitigen Osteoporose bewerten.

Atazanavir mit Ritonavir ist ein allgemein gut verträglicher lipidfreundlicher Proteasehemmer mit milden Auswirkungen auf den Fettstoffwechsel selbst in Kombination mit niedrig dosiertem Ritonavir und ist das einzige Medikament, das einen nicht signifikanten Unterschied in der virologischen Wirksamkeit im Vergleich zu Efavirenz erzielte; Wie bei allen anderen PIr-basierten Regimen scheint das Versagen einer Atazanavir/Ritonavir-haltigen cART vor der Entwicklung von Arzneimittelresistenzmutationen sowohl am PI als auch am Rückgrat zu schützen. Lamivudin ist ein gut verträglicher NRTI, der kurz- und langfristig keine signifikante Toxizität zeigte und zusammen mit seinem Analogon Emtricitabin nun eine bevorzugte Option in den meisten wichtigen internationalen Behandlungsleitlinien ist; es hat einen guten ZNS-Penetrationswert und seine einzige charakteristische Resistenzmutation (M184V) beeinträchtigt die Virusfitness erheblich und beeinträchtigt nicht die zukünftigen Behandlungsoptionen.

Die Kombination dieser beiden Medikamente könnte daher eine attraktive Möglichkeit für einen Behandlungswechsel bei stabil virologisch supprimierten, behandlungserfahrenen Patienten mit toxizitätsbezogenen Problemen sein. Die Ergebnisse einer zuvor geplanten 24-wöchigen Zwischenanalyse einer monozentrischen 48-wöchigen italienischen Pilotstudie zur Bewertung dieser Strategie bei 40 Patienten wurden kürzlich auf der IAS-Konferenz in Wien vorgestellt und zeigten kein virologisches Versagen ohne „Blip“ und eine gute Verträglichkeit mit einer signifikanten Verbesserung der Nierenfunktion, gemessen durch MDRD. Diese Daten sehen sehr vielversprechend aus und lassen uns zuversichtlich sein, eine randomisierte Studie zu entwerfen, um diese Ergebnisse zu bestätigen.