Carbétocine versus ocytocine dans la prévention de l'hémorragie du post-partum (HPP) chez les femmes subissant une césarienne pour placenta praevia : un essai contrôlé randomisé

L'hémorragie obstétricale reste l'une des principales causes de décès maternel dans les pays développés comme dans les pays en développement. L'hémorragie du post-partum (HPP) est définie comme une perte de sang supérieure à 500 ml de sang provenant du tractus génital dans les 24 heures suivant la naissance d'un bébé. L'HPP peut être mineure (500-1000 ml) ou majeure (plus de 1000 ml) . La cause la plus fréquente d'HPP est l'atonie utérine, contribuant jusqu'à 80 % des cas d'HPP.

Les facteurs de risque d'HPP atonique comprennent une grossesse multiple, un placenta praevia, un antécédent d'HPP, un indice de masse corporelle (IMC) > 30, un travail prolongé, une macrosomie fœtale > 4 kg et une primipare > 40 ans.

Le placenta praevia existe lorsque le placenta est inséré en tout ou en partie dans le segment inférieur de l'utérus. Elle est classée par échographie selon ce qui est cliniquement pertinent : si le placenta recouvre l'orifice cervical interne, il s'agit d'une praevia majeure ; si le bord d'attaque du placenta se trouve dans le segment utérin inférieur mais ne recouvre pas l'orifice cervical, il existe une praevia mineure ou partielle.

L'ocytocine est actuellement l'utérotonique de premier choix. Il s'est avéré qu'il diminuait l'incidence de l'HPP de 40 % et qu'il avait un délai d'action rapide et un bon profil d'innocuité. Un inconvénient de l'ocytocine est sa courte demi-vie de 4 à 10 min, nécessitant régulièrement une perfusion intraveineuse continue ou des injections intramusculaires répétées.

La carbétocine est un analogue de l'ocytocine à action prolongée indiqué pour la prévention de l'atonie utérine après l'accouchement par césarienne (CS) sous anesthésie péridurale ou rachidienne. La carbétocine a un début d'action rapide (en 1 à 2 min) et une durée d'action prolongée (environ 1 h) en raison d'une réponse utérine soutenue avec des contractions d'amplitude et de fréquence plus élevées. Son profil de sécurité est comparable à celui de l'ocytocine.

L'étude sera menée dans les hôpitaux universitaires du Caire et les hôpitaux universitaires BeniSuef. Tous les patients avec un placenta praevia couvrant ou à moins de 2 cm de l'orifice cervical interne seront abordés à la clinique prénatale. Les femmes seront invitées à participer à l'étude, l'invitation comprendra une explication claire et complète de l'étude. Seuls les patients signant des consentements écrits éclairés participeront à l'étude.

Les critères d'exclusion seront l'âge gestationnel <37 semaines, l'hypertension, la prééclampsie, les maladies cardiaques, rénales ou hépatiques, l'épilepsie, la nécessité d'une anesthésie générale, l'hypersensibilité connue à la carbétocine et la suspicion de placenta accreta.

200 femmes seront divisées au hasard en 2 groupes égaux à l'aide de nombres aléatoires générés par ordinateur, le groupe 1 recevra de la carbétocine 100 µg (Pabal® Ferring, Royaume-Uni) et le groupe 2 recevra de l'ocytocine 5 UI (Syntocinon®, Novartis, Suisse). Les deux médicaments seront dilués dans 10 ml de solution saline et seront administrés lentement par l'anesthésiste par voie intraveineuse après l'accouchement du bébé. Les investigateurs n'incluront pas de groupe témoin pour des raisons éthiques.

La césarienne se fera en présence d'un obstétricien consultant et d'un anesthésiste consultant, du sang compatible sera prêt et un lit de soins intensifs de niveau 2 sera disponible. Le CS sera fait à travers le segment utérin inférieur, si le placenta est rencontré, il sera écarté et le bébé sera délivré.

Le médicament attribué sera dilué dans 10 ml de solution saline et sera administré par l'anesthésiste lentement par voie intraveineuse après l'accouchement du bébé. Le tonus utérin et la quantité de saignement seront notés et la nécessité d'autres agents utérotoniques sera déterminée 2 minutes après l'administration du médicament.

La perte de sang sera estimée en pesant les écouvillons, en utilisant des graphiques illustrés et en estimant la quantité de sang dans les récipients d'aspiration. L'hémoglobine sanguine sera évaluée 24 heures après la césarienne.