Efficacité comparative du CSP594 dans la goutte : allopurinol vs fébuxostat

La goutte est la forme la plus courante d'arthrite inflammatoire affectant les adultes (1), avec une fréquence de la maladie qui continue d'augmenter de façon spectaculaire (2). La goutte est associée à une morbidité et une mortalité importantes qui sont concentrées chez les hommes âgés et amplifiées chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) (3-6), données démographiques communes au système de santé des anciens combattants (VA). Des thérapies efficaces contre la goutte sont facilement disponibles et sont centrées principalement sur l'utilisation d'une thérapie approuvée de réduction de l'urate (ULT). Malgré d'excellentes options d'ULT disponibles pour les patients (7), la goutte est extrêmement mal gérée, en particulier chez les patients atteints d'IRC (8-10).

Les deux ULT les plus largement utilisés en pratique clinique, l'allopurinol et le fébuxostat, ont récemment été reconnus comme les deux stratégies de traitement de première ligne acceptables dans la goutte chronique (7). Bien que les deux agents semblent efficaces et généralement bien tolérés, l'allopurinol et le fébuxostat ont des coûts significativement différents et n'ont jamais été comparés l'un à l'autre à des doses appropriées. Les essais contrôlés randomisés réalisés à ce jour comparant l'allopurinol au fébuxostat dans le traitement de la goutte ont utilisé des doses "fixes" et, dans de nombreux cas, insuffisantes d'allopurinol (11-13), une approche contraire aux recommandations actuelles des lignes directrices (7). De plus, ces études n'ont inclus que de très petites proportions de patients goutteux atteints d'IRC, même si l'IRC est présente chez environ 1 personne souffrant de goutte sur 2 (14).

Pour tester l'hypothèse selon laquelle l'allopurinol est non inférieur au fébuxostat dans le traitement de la goutte, les chercheurs proposent un essai randomisé ouvert de non-infériorité, qui compare pour la première fois l'allopurinol au fébuxostat en utilisant des doses titrées de manière appropriée et un approche "-cible". En outre, les chercheurs évalueront l'efficacité comparative de ces agents chez un nombre important de patients goutteux atteints d'IRC comorbide.

Les chercheurs prévoient d'inscrire 950 participants avec un diagnostic de goutte, y compris des participants atteints d'IRC de stade 3, qui sont hyperuricémiques définis comme une concentration sérique d'acide urique (sUA) supérieure à 6,8 mg/dl. Les participants seront recrutés dans 18 sites des Anciens Combattants et 5 sites du Réseau de recherche sur la rhumatologie et l'arthrite (RAIN). La durée totale de l'essai sera de 4 ans. Le recrutement se fera sur 24 mois. Les participants seront suivis pendant 72 semaines. Cela comprendra une phase de titration de dose de 24 semaines (phase 1), suivie d'une phase de maintenance et d'optimisation de 24 semaines (phase 2), puis d'une phase d'observation de l'état d'équilibre de 24 semaines (phase 3). Les enquêteurs utiliseront une approche "traiter pour cibler" avec un titrage spécifié du dosage ULT pour obtenir l'objectif sUA. Les doses quotidiennes maximales de médicament seront de 800 mg/jour pour l'allopurinol ou de 120 mg/jour pour le fébuxostat.

Le critère de jugement principal sera la proportion de participants qui ont eu au moins une poussée de goutte dans le groupe allopurinol par rapport au groupe fébuxostat au cours de la phase 3. Ce résultat principal a été approuvé par les groupes de patients et de fournisseurs d'AV qui ont été interrogés (voir ci-dessous). Tous les participants seront suivis pendant la phase 3, indépendamment de la réalisation de l'objectif sUA. L'hypothèse principale testera la non-infériorité de l'allopurinol sur les proportions de poussées. Les investigateurs prévoient qu'environ 15 à 20 % des patients feront une poussée au cours de la phase 3.