Alertes électroniques pour la prévention des AVC dans la fibrillation auriculaire

La FA est associée à un risque accru d'AVC ischémique mortel et invalidant. Malgré des directives de pratique clinique fondées sur des preuves largement accessibles, des outils de stratification des risques (CHA2DS2-VASc et HAS-BLED) et cinq agents antithrombotiques oraux efficaces pour la prévention des AVC (22), au moins 40 % des patients à haut risque atteints de FA dans le monde ne sont toujours pas protégés car de non-prescription d'anticoagulation. L'incapacité à prévenir les accidents vasculaires cérébraux dans la FA est devenue une crise internationale critique pour la sécurité des patients. Les causes profondes de la sous-utilisation comprennent le manque d'éducation des prestataires et des patients sur l'importance de la prévention des AVC dans la FA, une stratification inadéquate des risques et des préoccupations concernant le risque de saignement avec le traitement anticoagulant. Les enquêteurs ont été surpris d'apprendre que même au BWH, la sous-utilisation de l'anticoagulation pour la prévention des AVC dans la FA continue d'être une préoccupation (1).

L'échec de la prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la FA est similaire à la crise de la prévention de la TEV chez les patients hospitalisés d'il y a dix ans. Pour résoudre ce problème critique de sécurité des patients, les chercheurs ont évalué l'impact du CDS basé sur l'alerte sur la prévention de la TEV (18). Tout d'abord, les chercheurs ont conçu un logiciel lié à notre dossier de santé électronique (DSE) et à notre programme de saisie des commandes des fournisseurs pour identifier les patients hospitalisés à risque de TEV à l'aide d'un score de risque pondéré et pour lesquels la prophylaxie n'a pas été prescrite. Les patients ont été randomisés dans le groupe d'intervention, dans lequel le médecin responsable a reçu une alerte électronique concernant le risque de TEV et une recommandation concernant la prophylaxie, ou dans le groupe témoin, dans lequel aucune alerte n'a été émise. Par rapport au groupe contrôle, les alertes électroniques ont plus que doublé le taux de prescriptions de thromboprophylaxie (de 14,5 % à 33,5 % ; p<0,0001). Le risque de TEV symptomatique a été réduit de 41 % (risque relatif, 0,59 ; intervalle de confiance à 95 % 0,43-0,81 ; p=0,001) parmi les patients pour lesquels une alerte électronique a été émise. Les enquêteurs ont également montré que l'aide à la décision « humaine » (de personne à personne) basée sur des alertes pour la prévention de la TEV chez les patients hospitalisés à risque faisait plus que doubler le taux de prophylaxie de la TEV par rapport aux témoins pendant l'hospitalisation (21) et après la sortie (19).

L'étude actuelle déterminera l'impact du CDS basé sur l'alerte électronique sur la prescription d'anticoagulation chez les patients à haut risque de FA en ambulatoire qui ne se voient pas prescrire d'anticoagulation pour la prévention des AVC. Comme il s'agit d'une initiative d'amélioration de la qualité, les investigateurs n'imposeront pas d'agent antithrombotique, de schéma thérapeutique ou de durée spécifique. Les investigateurs fourniront des options d'anticoagulation pour prévenir les AVC dans la FA et permettront au prestataire de faire le meilleur choix en fonction de son jugement clinique. S'il existe une contre-indication à l'anticoagulation ou si les risques l'emportent sur les avantages du traitement antithrombotique, le prestataire peut choisir d'omettre l'anticoagulation mais devra fournir la justification de cette décision. L'étude actuelle déterminera également l'impact du CDS basé sur les alertes électroniques sur la fréquence des accidents vasculaires cérébraux et des événements emboliques systémiques chez les patients atteints de FA à haut risque en ambulatoire qui ne se voient pas prescrire d'anticoagulation pour la prévention des AVC. Les données acquises dans le cadre de cette étude concernant la fréquence des accidents vasculaires cérébraux et des embolies systémiques seront utilisées pour calculer les exigences de taille d'échantillon pour un futur essai contrôlé randomisé clinique axé sur les critères d'évaluation des alertes électroniques pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de FA à haut risque.