Insuline Degludec pour la prise en charge des patients atteints d'acidocétose diabétique récurrente

Hypothèse:

L'utilisation d'une insuline basale de plus longue durée (degludec) chez les patients atteints d'acidocétose diabétique (ACD) récurrente réduira le taux d'ACD récurrente et améliorera l'observance de l'administration quotidienne chez les patients qui ont eu 2 épisodes ou plus d'ACD au cours des 2 dernières années.

CONCEPTION ET MÉTHODES DE L'ÉTUDE :

Les patients admis avec une acidocétose diabétique (ACD) au centre médical du comté de Hennepin (HCMC) qui ont déjà eu un épisode d'ACD dans les 2 ans se verront proposer de s'inscrire à un essai prospectif randomisé sans insu pour déterminer si l'insuline degludec à action prolongée réduira le taux de récidive DKA et améliorer l'observance sur la période d'un an par rapport au groupe témoin qui continuera à prendre son insuline à action prolongée d'avant l'étude (glargine ou détémir).

Résultats principaux :

Déterminer la différence de taux d'acidocétose diabétique (ACD) récurrente sur 6 mois et 12 mois chez les participants ayant des antécédents d'ACD et d'observance médicamenteuse entre les groupes traités par degludec par rapport à d'autres insulines à action prolongée (glargine ou détémir).

Résultats secondaires :

Contrôle de la glycémie (Hba1c pendant la période d'étude) testé tous les 3 mois Dose d'insuline à action prolongée à la sortie par rapport à la dose à l'admission DS pour l'admission à l'ACD Nombre de réadmissions en un an Nombre de visites aux urgences Adhésion au schéma thérapeutique de l'étude à partir des informations sur les appels téléphoniques et des visites à la clinique

Critère d'intégration:

Les patients âgés de plus de 18 ans avec un diagnostic antérieur de diabète sucré et une admission antérieure pour ACD dans n'importe quel établissement au cours des 2 années précédentes qui répondent aux critères d'ACD au moment de l'admission et sont disposés à participer au protocole d'étude seront inscrits à l'étude .

L'ACD est définie comme :

1. Bicarbonate sérique inférieur à 18 mg/dl
2. Trou anionique supérieur ou égal à 16
3. Cétones sériques ou élévation du bêta-hydroxybutyrate > 3 mmol/L
4. Glycémie supérieure ou égale à 250 mg/dl

Critères d'exclusion : Patients sans antécédent d'ACD, patients qui ne sont pas disposés à consentir à participer au protocole d'étude pendant 1 an, femmes enceintes, démence et insuffisance rénale terminale sous dialyse.

Protocole d'étude:

Les enquêteurs obtiendront le consentement éclairé et inscriront les participants admis au centre médical du comté de Hennepin (HCMC) dans cette étude à partir de janvier 2016 jusqu'à ce que les enquêteurs aient un recrutement adéquat.

Les enquêteurs recueilleront les données initiales comme suit :

1. Âge, sexe, taille, poids, IMC
2. Âge au moment du diagnostic de diabète
3. Nombre d'admissions précédentes d'ACD au cours des 2 dernières années, à vie (même si l'admission était dans d'autres hôpitaux)
4. Dosage d'insuline avant l'admission - longue durée d'action
5. Raison de l'ACD
6. Alcool, consommation de drogues, itinérance, maladie mentale
7. Laboratoires d'admission - HCO3, AG, BOHB, glucose, créatinine
8. Durée du séjour avec chaque épisode DKA (LOS)

Les participants seront assignés au hasard aux groupes d'intervention ou de contrôle.

Groupe d'intervention :

Décharge une fois par jour d'insuline dégludec par stylo (fourni par Novo) à la dose de 0,3 U/kg avec réduction à 0,2 U/kg pour GFR <30 ml/h. L'insuline Degludec sera démarrée au début de l'étude pendant l'hospitalisation si le participant est randomisé dans ce bras.

L'insuline à action rapide que le participant utilise sera ajustée de sorte que la dose quotidienne totale administrée pour couvrir 2 ou 3 repas soit égale à la dose d'insuline à action prolongée. Les participants auront un régime de bolus basal soit en comptant les glucides, soit avec des doses fixes pour les repas, en fonction de leur capacité. Les participants utiliseront l'insuline à action rapide qu'ils prenaient au moment de leur admission.

Ajustement de l'insuline si hypoglycémie (moins de 60 mg/dl) ou si glycémie à jeun supérieure à 140 malgré l'observance de l'insuline. Pour l'hypoglycémie, la dose sera réduite de 0,05 U/kg et pour une glycémie à jeun élevée, elle sera augmentée de 0,05 U/kg.

Appels téléphoniques tous les mois pour vérifier la dose, l'observance, les admissions à l'hôpital et l'hypoglycémie. L'observance de la médication sera vérifiée verbalement.

Visites à la clinique tous les 3 mois pendant 1 an avec ajustement de la dose comme ci-dessus. Fournir suffisamment d'insuline dégludec jusqu'à la prochaine visite.

Groupe de contrôle:

Sortie sous 0,3 U/kg d'insuline glargine ou détémir à action prolongée à l'admission (fournie par la clinique du diabète et de l'endocrinologie) quel que soit le régime d'insuline à domicile du participant au moment de l'admission avec réduction à 0,2 U/kg en cas d'IRC avec DFG <30 ml/h. Cela sera fait au moment du début de l'étude pendant l'hospitalisation si le participant est randomisé dans ce bras.

L'ajustement de l'insuline à action rapide avec les repas et l'ajustement de l'insuline pour l'hypoglycémie seront effectués de la même manière que dans le groupe d'intervention. Appels téléphoniques tous les mois pour vérifier la dose, l'observance, les admissions à l'hôpital et l'hypoglycémie. La conformité sera évaluée verbalement.

Visites à la clinique tous les 3 mois pendant 1 an avec ajustement de la dose d'insuline comme ci-dessus. Fournir suffisamment d'insuline glargine ou détémir jusqu'à la prochaine visite.

Site d'étude : Hennepin County Medical Center (HCMC), Minneapolis, MN.

Analyse des données : taille de l'échantillon, calcul de la puissance et plan statistique

Les enquêteurs ont déterminé qu'en considérant l'incidence de l'ACD à 100 % (puisque tous les patients admis avec l'ACD seraient éligibles au dépistage), de plus, afin d'observer une réduction de 30 % des hospitalisations liées à l'ACD sur une période de 2 ans dans le groupe d'intervention et en maintenant la puissance à 80 % avec un intervalle de confiance (IC) de 0,05, l'étude devra recruter 21 sujets dans chaque groupe ou 42 échantillons au total.

Afin d'atténuer les effets de la perte de suivi, de la non-conformité et des écarts de protocole, une analyse en intention de traiter (ITT) sera effectuée sur la mesure des résultats primaires et secondaires pour les deux groupes. Une analyse distincte sera effectuée, y compris les patients qui termineront l'essai dans les deux groupes.

Les données de base du groupe d'intervention et du groupe témoin seront comparées. En cas de différences significatives, une analyse plus approfondie sera effectuée pour ajuster ces différences avant l'analyse finale.

L'analyse ITT sera basée sur la comparaison ITT.

Des méthodes statistiques descriptives et inférentielles seront utilisées pour analyser les données à l'aide du logiciel d'analyse statistique (SAS) 9.4. Pour les variables continues, la moyenne, la médiane et la variance seront rapportées, tandis que pour les variables discrètes, le taux, les risques relatifs, le risque relatif, le taux d'occurrence et les différences en pourcentage seront rapportés.

Pour la mesure de résultat primaire, les enquêteurs utiliseront le test χ2 pour évaluer la relation entre le résultat primaire et certaines des mesures secondaires de nature binaire. La stratification sera utilisée pour l'analyse au besoin. Dans ce cas, des tests du chi carré pour les stratifications globales et au sein des stratifications pertinentes seront effectués. Pour évaluer la différence entre les variables continues (telles que l'hémoglobine A1C, le bicarbonate, le trou anionique, la créatinine, etc.), le test t sera utilisé pour les données normalement distribuées. Sinon, le test U de Mann-Whitney sera utilisé. Les valeurs P à 95 % IC seront rapportées. Puisqu'il s'agit d'un essai de supériorité, nous utiliserons un test unilatéral pour la signification.

.