Insulina Degludec per la gestione del paziente con chetoacidosi diabetica ricorrente

Ipotesi:

L'uso di un'insulina basale di più lunga durata (degludec) in pazienti con chetoacidosi diabetica (DKA) ricorrente ridurrà il tasso di recidive di DKA e migliorerà l'aderenza alla somministrazione giornaliera nei pazienti che hanno avuto 2 o più episodi di DKA negli ultimi 2 anni.

PROGETTAZIONE E METODI DELLO STUDIO:

Ai pazienti ricoverati con chetoacidosi diabetica (DKA) presso l'Hennepin County Medical Center (HCMC) che hanno avuto un precedente episodio di DKA entro 2 anni verrà offerto l'arruolamento in uno studio prospettico, randomizzato, non in cieco, per determinare se l'insulina degludec a lunga durata d'azione ridurrà il tasso di recidive DKA e migliorare la compliance nel periodo di 1 anno rispetto al gruppo di controllo che manterrà la loro insulina ad azione prolungata prima dello studio (glargine o detemir).

Risultati primari:

È stata determinata la differenza nel tasso di chetoacidosi diabetica (DKA) ricorrente nell'arco di 6 mesi e 12 mesi nei partecipanti che hanno una storia di precedente DKA e aderenza ai farmaci tra i gruppi trattati con degludec rispetto ad altre insuline ad azione prolungata (glargine o detemir).

Risultati secondari:

Controllo della glicemia (Hba1c durante il periodo di studio) testato ogni 3 mesi Dose di insulina ad azione prolungata alla dimissione rispetto alla dose di ammissione LOS per ricovero DKA Numero di nuovi ricoveri in un anno Numero di visite di pronto soccorso Ipoglicemia -autoriportata, documentata da glucometro o visita di pronto soccorso per ipoglicemia grave Aderenza al regime di studio dalle informazioni sulle telefonate e dalle visite cliniche

Criterio di inclusione:

Pazienti di età >18 anni con precedente diagnosi di diabete mellito e precedente ricovero per DKA in qualsiasi struttura nei 2 anni precedenti che soddisfano i criteri per DKA al momento del ricovero e sono disposti a partecipare al protocollo dello studio saranno arruolati nello studio .

DKA è definito come:

1. Bicarbonato sierico inferiore a 18 mg/dl
2. Anion Gap su maggiore o uguale a 16
3. Aumento dei chetoni sierici o del beta idrossibutirrato > 3 mmol/L
4. Glicemia sierica maggiore o uguale a 250 mg/dl

Criteri di esclusione: Pazienti senza precedente DKA, pazienti che non sono disposti ad acconsentire a partecipare al protocollo di studio per 1 anno, donne in gravidanza, demenza e malattia renale allo stadio terminale in dialisi.

Protocollo di studio:

Gli investigatori otterranno il consenso informato e registreranno i partecipanti ammessi all'Hennepin County Medical Center (HCMC) in questo studio da gennaio 2016 fino a quando gli investigatori non avranno un'iscrizione adeguata.

Gli investigatori raccoglieranno i dati iniziali come segue:

1. Età, sesso, altezza, peso, BMI
2. Età alla diagnosi di diabete
3. Numero di precedenti ricoveri per DKA negli ultimi 2 anni, tutta la vita (anche se il ricovero è avvenuto in altri ospedali)
4. Dosaggio di insulina prima del ricovero - lunga durata d'azione
5. Motivo della DKA
6. Alcol, uso di droghe, senzatetto, malattie mentali
7. Laboratori di ammissione - HCO3, AG, BOHB, glucosio, creatinina
8. Durata del soggiorno con ogni episodio DKA (LOS)

I partecipanti verranno assegnati in modo casuale ai gruppi di intervento o di controllo.

Gruppo di intervento:

Scaricare una volta al giorno insulina degludec mediante penna (fornita da Novo) alla dose di 0,3 U/kg con riduzione a 0,2 U/kg per GFR <30 ml/ora. L'insulina Degludec verrà avviata all'inizio dello studio durante il ricovero se il partecipante è randomizzato a questo braccio.

L'insulina ad azione rapida che il partecipante sta utilizzando verrà regolata in modo tale che la dose giornaliera totale somministrata per coprire 2 o 3 pasti sia uguale alla dose di insulina ad azione prolungata. I partecipanti avranno un regime di bolo basale utilizzando il conteggio dei carboidrati o con dosi prestabilite per i pasti, a seconda della loro capacità. I partecipanti useranno l'insulina ad azione rapida che avevano al momento del ricovero.

Aggiustamento insulinico in caso di ipoglicemia (inferiore a 60 mg/dl) o se glicemia a digiuno superiore a 140 nonostante la compliance insulinica. Per l'ipoglicemia, la dose sarà abbassata di 0,05 U/kg e per glicemia a digiuno elevata sarà aumentata di 0,05 U/kg.

Telefonate ogni mese per verificare dose, compliance, ricoveri ospedalieri e ipoglicemia. La conformità con i farmaci sarà verificata verbalmente.

Visite cliniche ogni 3 mesi per 1 anno con aggiustamento della dose come sopra. Fornire adeguata insulina degludec fino alla prossima visita.

Gruppo di controllo:

Dimissione con 0,3 U/kg di insulina glargine o detemir ad azione prolungata (fornita dalla clinica per il diabete e l'endocrino) indipendentemente dal regime insulinico domiciliare del partecipante al momento del ricovero con riduzione a 0,2 U/kg in CKD con GFR <30 ml/h. Questo verrà fatto al momento dell'inizio dello studio durante il ricovero se il partecipante è randomizzato a questo braccio.

L'aggiustamento dell'insulina ad azione rapida con i pasti e l'aggiustamento dell'insulina per l'ipoglicemia saranno eseguiti in modo simile al gruppo di intervento. Telefonate ogni mese per verificare dose, compliance, ricoveri ospedalieri e ipoglicemia. La conformità sarà valutata verbalmente.

Visite cliniche ogni 3 mesi per 1 anno con aggiustamento della dose di insulina come sopra. Fornire adeguata insulina glargine o detemir fino alla prossima visita.

Sito di studio: Hennepin County Medical Center (HCMC), Minneapolis, MN.

Analisi dei dati: dimensione del campione, calcolo della potenza e piano statistico

Gli investigatori hanno stabilito che considerando l'incidenza di DKA del 100% (poiché tutti i pazienti ricoverati con DKA sarebbero idonei per lo screening), inoltre, al fine di osservare una riduzione del 30% dell'ospedalizzazione correlata alla DKA per un periodo di 2 anni nel gruppo di intervento e mantenendo la potenza all'80% con intervallo di confidenza (IC) di 0,05, lo studio dovrà arruolare 21 soggetti in ciascun gruppo o 42 dimensioni totali del campione.

Al fine di mitigare gli effetti della perdita al follow-up, della non conformità e delle deviazioni dal protocollo, l'analisi dell'intenzione di trattare (ITT) verrà eseguita sulla misura dell'esito primario e secondario per entrambi i gruppi. Verrà effettuata un'analisi separata includendo quei pazienti che completeranno lo studio in entrambi i gruppi.

Verranno confrontati i dati di riferimento del gruppo di intervento e di controllo. In caso di differenze significative, verranno effettuate ulteriori analisi per adeguare tali differenze prima dell'analisi finale.

L'analisi ITT si baserà sul confronto ITT.

Verranno utilizzati metodi statistici descrittivi e inferenziali per analizzare i dati utilizzando il software di analisi statistica (SAS) 9.4. Per le variabili continue verranno riportate media, mediana e varianza, mentre per le variabili discrete verranno riportati tasso, rapporti di rischio, rischio relativo, tasso di accadimento e differenze percentuali.

Per la misura dell'esito primario, gli investigatori utilizzeranno il test χ2 per valutare la relazione tra l'esito primario e alcune delle misure secondarie di natura binaria. La stratificazione verrà utilizzata per l'analisi secondo necessità. In tal caso, verranno condotti test chi-quadrato per le stratificazioni complessive e all'interno delle relative stratificazioni. Per valutare la differenza tra variabili continue (come emoglobina A1C, bicarbonato, gap anionico, creatinina ecc.), verrà utilizzato il t-test per dati normalmente distribuiti. In caso contrario verrà utilizzato il test U di Mann-Whitney. Verranno riportati i valori P al 95 % CI. Poiché si tratta di una prova di superiorità, per la significatività utilizzeremo il test a una coda.

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