Insulin Degludec för behandling av patienter med återkommande diabetisk ketoacidos

Hypotes:

Användning av ett mer långvarigt basalinsulin (degludec) hos patienter med återkommande diabetisk ketoacidos (DKA) kommer att minska frekvensen av återkommande DKA och förbättra följsamheten till daglig administrering hos patienter som har haft 2 eller fler episoder av DKA under de senaste 2 åren.

STUDIEDESIGN OCH METODER:

Patienter som tas in med diabetesketoacidos (DKA) på Hennepin County Medical Center (HCMC) och som har en tidigare episod av DKA inom 2 år kommer att erbjudas inskrivning i en prospektiv, randomiserad oduglig studie för att avgöra om långverkande insulin degludec kommer att minska frekvensen av återkommande DKA och förbättra efterlevnaden under en period av 1 år jämfört med kontrollgruppen som kommer att stanna på sitt långverkande insulin (glargin eller detemir) före studien.

Primära resultat:

För att fastställa skillnaden i frekvens av återkommande diabetisk ketoacidos (DKA) under 6 månader och 12 månader hos deltagare som har en historia av DKA och medicinadherens mellan grupper som behandlats med degludec jämfört med andra långverkande insuliner (glargin eller detemir).

Sekundära resultat:

BG-kontroll (Hba1c under studieperioden) testad q 3 månader Utskrivning långverkande insulindos jämfört med intagningsdos LOS för DKA-inläggning Antal återinläggningar på ett år Antal akutbesök Hypoglykemi -självrapporterad, dokumenterad med glukosmätare eller akutbesök vid svår hypoglykemi Följsamhet till studieregim från telefonsamtalsinformation och klinikbesök

Inklusionskriterier:

Patienter >18 år med tidigare diagnos av diabetes mellitus och tidigare inläggning för DKA i någon anläggning inom de föregående 2 åren som uppfyller kriterierna för DKA vid tidpunkten för intagningen och är villiga att delta i studieprotokollet kommer att registreras i studien .

DKA definieras som:

1. Serumbikarbonat under 18 mg/dl
2. Anjongap över större än eller lika med 16
3. Förhöjning av serumketoner eller betahydroxibutyrat > 3 mmol/L
4. Serumglukos högre än eller lika med 250 mg/dl

Uteslutningskriterier: Patienter utan tidigare DKA, patienter som inte är villiga att samtycka till att delta i studieprotokollet under 1 år, gravida kvinnor, demens och slutstadiet av njursjukdom i dialys.

Studieprotokoll:

Utredarna kommer att erhålla informerat samtycke och registrera deltagare som tagits in på Hennepin County Medical Center (HCMC) i denna studie från januari 2016 tills utredarna har tillräcklig registrering.

Utredarna kommer att samla in de första uppgifterna enligt följande:

1. Ålder, kön, längd, vikt, BMI
2. Ålder vid diagnos av diabetes
3. Antal tidigare DKA-inläggningar under de senaste 2 åren, livstid (även om inläggningen var på andra sjukhus)
4. Preadmission insulindosering - långtidsverkande
5. Anledning till DKA
6. Alkohol, droganvändning, hemlöshet, psykisk ohälsa
7. Antagningslabb - HCO3, AG, BOHB, glukos, kreatinin
8. Vistelsens längd med varje DKA-avsnitt (LOS)

Deltagarna kommer att slumpmässigt tilldelas interventions- eller kontrollgrupper.

Interventionsgrupp:

Utsläpp av degludec insulin en gång om dagen med penna (levererad av Novo) i dosen 0,3 U/kg med minskning till 0,2 U/kg för GFR <30 ml/timme. Degludec insulin kommer att påbörjas vid studiestart under sjukhusvistelsen om deltagaren randomiseras till denna arm.

Snabbverkande insulin som deltagaren använder kommer att justeras så att den totala dagliga dosen som ges för att täcka 2 eller 3 måltider är lika med den långverkande insulindosen. Deltagarna kommer att ha basal bolusregim antingen med kolhydraträkning eller med fastställda doser för måltider, beroende på deras förmåga. Deltagarna kommer att använda det snabbverkande insulinet de fick vid tidpunkten för intagningen.

Insulinjustering om hypoglykemi (mindre än 60 mg/dl) eller om fastande BG över 140 trots insulinuppfyllelse. För hypoglykemi kommer dosen att sänkas med 0,05 U/kg och för förhöjt fasteglukos höjs den med 0,05 U/kg.

Telefonsamtal varje månad för att kontrollera dos, följsamhet, sjukhusinläggningar och hypoglykemi. Överensstämmelse med medicinering kommer att verifieras muntligt.

Klinikbesök var 3:e månad under 1 år med dosjustering enligt ovan. Tillför tillräckligt med insulin degludec tills nästa besök.

Kontrollgrupp:

Utskrivning vid 0,3 U/kg inläggning långverkande insulin glargin eller detemir (tillhandahålls av diabetes- och endokrinakliniken) oavsett deltagarens hemmainsulinregim vid tidpunkten för inläggningen med minskning till 0,2 U/kg vid CKD med GFR <30 ml/timme. Detta kommer att göras vid tidpunkten för studiestart under sjukhusvistelsen om deltagaren är randomiserad till denna arm.

Snabbverkande insulinjustering med måltider och insulinjustering för hypoglykemi kommer att göras på samma sätt som i interventionsgruppen. Telefonsamtal varje månad för att kontrollera dos, följsamhet, sjukhusinläggningar och hypoglykemi. Efterlevnaden kommer att bedömas muntligt.

Klinikbesök var tredje månad under 1 år med insulindosjustering enligt ovan. Tillför tillräckligt med insulin glargin eller detemir tills nästa besök.

Studieplats: Hennepin County Medical Center (HCMC), Minneapolis, MN.

Dataanalys: Provstorlek, effektberäkning och statistisk plan

Utredarna fastställde att med tanke på incidensen av DKA 100 % (eftersom alla patienter inlagda med DKA skulle vara berättigade till screening), dessutom för att observera 30 % minskning av DKA-relaterad sjukhusvistelse under en 2-årsperiod i interventionsgruppen och genom att hålla kraften på 80 % med ett konfidensintervall (CI) på 0,05 kommer studien att behöva registrera 21 försökspersoner i varje grupp eller 42 totala urvalsstorlekar.

För att mildra effekterna av förlust för uppföljning, bristande efterlevnad och protokollavvikelser kommer Intention to Treat-analys (ITT) att utföras på primära och sekundära utfallsmått för båda grupperna. En separat analys kommer att göras inklusive de patienter som kommer att slutföra försöket i båda grupperna.

Baslinjedata för intervention och kontrollgrupp kommer att jämföras. I händelse av betydande skillnader kommer ytterligare analys att göras för att justera för dessa skillnader innan den slutliga analysen.

ITT-analys kommer att baseras på i ITT-jämförelse.

Beskrivande och inferentiella statistiska metoder kommer att användas för att analysera data med hjälp av programvaran Statistical Analysis (SAS) 9.4. För kontinuerliga variabler kommer medelvärde, median och varians att rapporteras, medan för diskreta variabler kommer rate, riskkvoter, relativ risk, förekomstfrekvens och procentuella skillnader att rapporteras.

För primärt resultatmått kommer utredarna att använda χ2-testet för att bedöma sambandet mellan det primära resultatet och några av de sekundära måtten av binär natur. Stratifiering kommer att användas för analys vid behov. I så fall kommer chi-kvadrattest för övergripande och inom relevanta stratifieringar att genomföras. För att bedöma skillnaden mellan kontinuerliga variabler (såsom hemoglobin A1C, bikarbonat, anjongap, kreatinin etc.) kommer t-test att användas för normalfördelade data. Annars kommer Mann-Whitney U-test att användas. P-värden vid 95 % CI kommer att rapporteras. Eftersom det är en överlägsenhetsprövning kommer vi att använda ett ensidigt test för signifikans.

.