Insulina Degludec w postępowaniu z pacjentem z nawracającą cukrzycową kwasicą ketonową

Hipoteza:

Stosowanie dłużej działającej insuliny bazowej (degludec) u pacjentów z nawracającą cukrzycową kwasicą ketonową (CKK) zmniejszy częstość nawrotów CKK i poprawi przestrzeganie zaleceń dotyczących codziennego podawania u pacjentów, u których wystąpił co najmniej 2 epizody DKA w ciągu ostatnich 2 lat.

PROJEKT BADANIA I METODY:

Pacjentom przyjętym z cukrzycową kwasicą ketonową (CKK) do Centrum Medycznego Hrabstwa Hennepin (HCMC), u których wystąpił wcześniej epizod DKA w ciągu 2 lat, zostanie zaproponowane włączenie do prospektywnego, randomizowanego badania bez zaślepionej próby w celu ustalenia, czy długo działająca insulina degludec zmniejszy częstość nawrotów DKA i poprawić przestrzeganie zaleceń przez okres 1 roku w porównaniu z grupą kontrolną, która pozostanie na insulinie długo działającej stosowanej przed badaniem (glargine lub detemir).

Główne wyniki:

Określenie różnicy w częstości nawrotów cukrzycowej kwasicy ketonowej (DKA) w ciągu 6 miesięcy i 12 miesięcy u uczestników, u których w przeszłości występowała kwasica ketonowa i którzy przestrzegali zaleceń lekarskich, pomiędzy grupami leczonymi degludec i innymi długo działającymi insulinami (glargine lub detemir).

Wyniki drugorzędne:

Kontrola glikemii (Hba1c w okresie badania) badana co 3 miesiące Dawka insuliny długodziałającej wydalanej w porównaniu z dawką wstępną LOS dla DKA Liczba ponownych przyjęć w ciągu roku Liczba wizyt na SOR Hipoglikemia - zgłaszana samodzielnie, udokumentowana glukometrem lub wizyta na SOR z powodu ciężkiej hipoglikemii Przestrzeganie schematu badania z informacji telefonicznych i wizyt w klinice

Kryteria przyjęcia:

Do badania zostaną włączeni pacjenci w wieku >18 lat z wcześniejszą diagnozą cukrzycy i wcześniejszą hospitalizacją z powodu DKA w dowolnej placówce w ciągu ostatnich 2 lat, którzy spełniają kryteria DKA w momencie przyjęcia i są chętni do udziału w protokole badania .

DKA definiuje się jako:

1. Wodorowęglany w surowicy poniżej 18 mg/dl
2. Luka anionowa większa lub równa 16
3. Zwiększenie stężenia ciał ketonowych w surowicy lub beta-hydroksymaślanu > 3 mmol/l
4. Stężenie glukozy w surowicy większe lub równe 250 mg/dl

Kryteria wykluczenia: Pacjenci bez wcześniejszej CKK, pacjenci, którzy nie chcą wyrazić zgody na udział w protokole badania przez 1 rok, kobiety w ciąży, z otępieniem i schyłkową niewydolnością nerek poddawani dializie.

Protokół badania:

Badacze uzyskają świadomą zgodę i zarejestrują uczestników przyjętych do Centrum Medycznego Hrabstwa Hennepin (HCMC) w tym badaniu od stycznia 2016 r.

Śledczy zbiorą wstępne dane w następujący sposób:

1. Wiek, płeć, wzrost, waga, BMI
2. Wiek w chwili rozpoznania cukrzycy
3. Liczba poprzednich przyjęć z DKA w ciągu ostatnich 2 lat, w ciągu całego życia (nawet jeśli przyjęto do innych szpitali)
4. Dawkowanie insuliny przed przyjęciem – długodziałające
5. Powód dla DKA
6. Alkohol, narkotyki, bezdomność, choroby psychiczne
7. Laboratoria wstępne - HCO3, AG, BOHB, glukoza, kreatynina
8. Długość pobytu z każdym epizodem DKA (LOS)

Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grup interwencyjnych lub kontrolnych.

Grupa interwencyjna:

Wypisz raz dziennie insulinę degludec za pomocą pena (dostarczanego przez Novo) w dawce 0,3 j./kg ze zmniejszeniem do 0,2 j./kg dla GFR <30 ml/h. Insulina Degludec zostanie włączona na początku badania podczas hospitalizacji, jeśli uczestnik zostanie losowo przydzielony do tej grupy.

Insulina szybko działająca, którą stosuje uczestnik, zostanie dostosowana tak, aby całkowita dzienna dawka podana na 2 lub 3 posiłki była równa dawce insuliny długodziałającej. Uczestnicy będą mieli schemat podstawowego bolusa z wykorzystaniem liczenia węglowodanów lub z ustalonymi dawkami do posiłków, w zależności od ich możliwości. Uczestnicy będą stosować szybko działającą insulinę, którą stosowali w momencie przyjęcia.

Dostosowanie dawki insuliny w przypadku hipoglikemii (poniżej 60 mg/dl) lub glikemii na czczo powyżej 140 pomimo przestrzegania zaleceń dotyczących insuliny. W przypadku hipoglikemii dawka zostanie zmniejszona o 0,05 j./kg, a przy podwyższonym stężeniu glukozy na czczo zostanie zwiększona o 0,05 j./kg.

Rozmowy telefoniczne co miesiąc w celu sprawdzenia dawki, przestrzegania zaleceń, przyjęć do szpitala i hipoglikemii. Zgodność z lekami będzie weryfikowana ustnie.

Wizyty w klinice co 3 miesiące przez 1 rok z dostosowaniem dawki jak wyżej. Podaj odpowiednią ilość insuliny degludec do następnej wizyty.

Grupa kontrolna:

Wypisanie ze szpitala w dawce 0,3 j./kg długo działającej insuliny glargine lub detemir (dostarczanej przez poradnię diabetologiczną i endokrynologiczną) niezależnie od schematu leczenia insuliną w domu uczestnika w momencie przyjęcia, z redukcją do 0,2 j./kg w CKD z GFR <30 ml/godz. Zostanie to zrobione w momencie rozpoczęcia badania podczas hospitalizacji, jeśli uczestnik zostanie losowo przydzielony do tej grupy.

Dostosowanie insuliny szybko działającej z posiłkami i dostosowanie insuliny w przypadku hipoglikemii będzie przeprowadzane podobnie jak w grupie interwencyjnej. Rozmowy telefoniczne co miesiąc w celu sprawdzenia dawki, przestrzegania zaleceń, przyjęć do szpitala i hipoglikemii. Zgodność zostanie oceniona ustnie.

Wizyty w klinice co 3 miesiące przez 1 rok z dostosowaniem dawki insuliny jak wyżej. Podaj odpowiednią ilość insuliny glargine lub detemir do następnej wizyty.

Miejsce badania: Centrum Medyczne Hrabstwa Hennepin (HCMC), Minneapolis, Minnesota.

Analiza danych: wielkość próby, obliczenie mocy i plan statystyczny

Badacze ustalili, że biorąc pod uwagę 100% częstość występowania DKA (ponieważ wszyscy pacjenci przyjmowani z DKA kwalifikują się do badań przesiewowych), ponadto w celu zaobserwowania 30% redukcji hospitalizacji związanej z DKA w okresie 2 lat w grupie interwencyjnej i poprzez utrzymanie mocy na poziomie 80% z przedziałem ufności (CI) 0,05, badanie będzie wymagało włączenia 21 osób w każdej grupie lub 42 całkowitej wielkości próby.

W celu złagodzenia skutków utraty obserwacji, nieprzestrzegania zaleceń i odchyleń od protokołu, analiza zamiaru leczenia (ITT) zostanie przeprowadzona na podstawie pierwotnego i drugorzędowego pomiaru wyników dla obu grup. Zostanie przeprowadzona osobna analiza obejmująca pacjentów, którzy ukończą badanie w obu grupach.

Porównane zostaną dane wyjściowe grupy interwencyjnej i kontrolnej. W przypadku znaczących różnic przed ostateczną analizą zostanie przeprowadzona dalsza analiza w celu skorygowania tych różnic.

Analiza ITT będzie oparta na porównaniu w ITT.

Do analizy danych przy użyciu oprogramowania do analizy statystycznej (SAS) 9.4 zostaną wykorzystane opisowe i wnioskowe metody statystyczne. W przypadku zmiennych ciągłych zostanie podana średnia, mediana i wariancja, podczas gdy w przypadku zmiennych dyskretnych zostanie podana częstość, współczynniki ryzyka, względne ryzyko, częstość występowania i różnice procentowe.

W przypadku pierwotnej miary wyniku badacze użyją testu χ2, aby ocenić związek między pierwotnym wynikiem a niektórymi drugorzędnymi miarami o charakterze binarnym. Stratyfikacja zostanie wykorzystana do analizy w razie potrzeby. W takim przypadku przeprowadzone zostaną testy chi-kwadrat dla całości iw ramach odpowiednich warstw. Aby ocenić różnicę między zmiennymi ciągłymi (takimi jak hemoglobina A1C, wodorowęglany, luka anionowa, kreatynina itp.), dla danych o rozkładzie normalnym zostanie zastosowany test t. W przeciwnym razie zastosowany zostanie test U Manna-Whitneya. Podane zostaną wartości p przy 95% CI. Ponieważ jest to próba wyższości, użyjemy testu jednostronnego dla istotności.

.