Insulina Degludeca para o Tratamento de Pacientes com Cetoacidose Diabética Recorrente

Hipótese:

O uso de uma insulina basal de longa duração (degludec) em pacientes com cetoacidose diabética (CAD) recorrente reduzirá a taxa de CAD recorrente e melhorará a adesão à administração diária em pacientes que tiveram 2 ou mais episódios de CAD nos últimos 2 anos.

DESENHO DO ESTUDO E MÉTODOS:

Pacientes admitidos com cetoacidose diabética (CAD) no Centro Médico do Condado de Hennepin (HCMC) que tiveram um episódio anterior de CAD dentro de 2 anos serão convidados a participar de um estudo prospectivo, randomizado e não cego para determinar se a insulina degludeca de ação prolongada reduzirá a taxa de recorrência CAD e melhorar a adesão ao longo do período de 1 ano quando comparado com o grupo de controle que permanecerá em sua insulina de ação prolongada pré-estudo (glargina ou detemir).

Resultados primários:

Determinar a diferença na taxa de Cetoacidose Diabética (CAD) recorrente ao longo de 6 meses e 12 meses em participantes com histórico de CAD anterior e adesão à medicação entre os grupos tratados com degludec versus outras insulinas de ação prolongada (glargina ou detemir).

Resultados secundários:

Controle glicêmico (Hba1c durante o período do estudo) testado a cada 3 meses Dose de insulina de ação prolongada na alta em comparação com a dose de admissão Perda de internação por CAD Número de reinternações em um ano Número de consultas de emergência Hipoglicemia - auto-relatada, documentada por glicosímetro ou consulta de emergência para hipoglicemia grave Adesão ao regime de estudo a partir de informações por telefonema e visitas clínicas

Critério de inclusão:

Serão incluídos no estudo pacientes com idade > 18 anos com diagnóstico prévio de Diabetes Mellitus e internação anterior para CAD em qualquer instituição nos últimos 2 anos que atendam aos critérios para CAD no momento da admissão e estejam dispostos a participar do protocolo do estudo .

DKA é definido como:

1. Bicarbonato sérico abaixo de 18 mg/dl
2. Anion Gap maior ou igual a 16
3. Cetonas séricas ou elevação de beta-hidroxibutirato > 3 mmol/L
4. Glicose sérica maior ou igual a 250 mg/dl

Critérios de exclusão: Pacientes sem CAD prévia, pacientes que não desejam participar do protocolo do estudo por 1 ano, gestantes, demência e doença renal terminal em diálise.

Protocolo de estudo:

Os investigadores obterão o consentimento informado e inscreverão os participantes admitidos no Centro Médico do Condado de Hennepin (HCMC) neste estudo a partir de janeiro de 2016 até que os investigadores tenham inscrição adequada.

Os investigadores coletarão os dados iniciais da seguinte forma:

1. Idade, sexo, altura, peso, IMC
2. Idade no diagnóstico de diabetes
3. Número de internações anteriores em CAD nos últimos 2 anos, ao longo da vida (mesmo que a internação tenha sido em outros hospitais)
4. Dosagem de insulina pré-admissão - ação prolongada
5. Razão para DKA
6. Álcool, uso de drogas, falta de moradia, doença mental
7. Laboratórios de admissão - HCO3, AG, BOHB, glicose, creatinina
8. Tempo de permanência com cada episódio de DKA (LOS)

Os participantes serão designados aleatoriamente para os grupos de intervenção ou controle.

Grupo de Intervenção:

Descarga de insulina degludeca uma vez ao dia por caneta (fornecida pela Novo) na dose de 0,3 U/kg com redução para 0,2 U/kg para TFG <30 ml/h. A insulina Degludec será iniciada no início do estudo durante a hospitalização se o participante for randomizado para este braço.

A insulina de ação rápida que o participante está usando será ajustada para que a dose diária total administrada para cobrir 2 ou 3 refeições seja igual à dose de insulina de ação prolongada. Os participantes terão um regime de bolus basal usando contagem de carboidratos ou com doses definidas para as refeições, dependendo de sua capacidade. Os participantes usarão a insulina de ação rápida que estavam usando no momento da admissão.

Ajuste de insulina se hipoglicemia (menos de 60 mg/dl) ou se glicemia de jejum acima de 140, apesar da adesão à insulina. Para hipoglicemia, a dose será reduzida em 0,05 U/kg e para glicemia de jejum elevada será aumentada em 0,05 U/kg.

Telefonemas todos os meses para verificar a dose, adesão, internações hospitalares e hipoglicemia. A adesão à medicação será verificada verbalmente.

Visitas clínicas a cada 3 meses por 1 ano com ajuste de dose conforme descrito acima. Forneça insulina degludeca adequada até a próxima consulta.

Grupo de controle:

Alta para 0,3 U/kg de insulina glargina ou detemir de ação prolongada na admissão (fornecida por diabetes e clínica endócrina), independentemente do regime domiciliar de insulina do participante no momento da admissão, com redução para 0,2 U/kg em DRC com TFG <30 ml/h. Isso será feito no momento do início do estudo durante a hospitalização se o participante for randomizado para este braço.

O ajuste de insulina de ação rápida com as refeições e o ajuste de insulina para hipoglicemia serão feitos de forma semelhante ao grupo de intervenção. Telefonemas todos os meses para verificar a dose, adesão, internações hospitalares e hipoglicemia. A conformidade será avaliada verbalmente.

Consultas clínicas a cada 3 meses durante 1 ano com ajuste da dose de insulina conforme descrito acima. Forneça insulina glargina ou detemir adequada até a próxima consulta.

Local do estudo: Hennepin County Medical Center (HCMC), Minneapolis, MN.

Análise de dados: tamanho da amostra, cálculo de poder e plano estatístico

Além disso, os investigadores determinaram que considerando a incidência de CAD 100% (uma vez que todos os pacientes admitidos com CAD seriam elegíveis para triagem), a fim de observar uma redução de 30% na hospitalização relacionada à CAD ao longo de um período de 2 anos no grupo de intervenção e mantendo o poder em 80% com intervalo de confiança (IC) de 0,05, o estudo precisará inscrever 21 indivíduos em cada grupo ou 42 no tamanho total da amostra.

A fim de mitigar os efeitos da perda de acompanhamento, não adesão e desvios de protocolo, a análise de intenção de tratar (ITT) será realizada na medida de resultado primário e secundário para ambos os grupos. Uma análise separada será feita incluindo os pacientes que completarão o estudo em ambos os grupos.

Os dados basais do grupo de intervenção e controle serão comparados. No caso de diferenças significativas, uma análise mais aprofundada será feita para ajustar essas diferenças antes da análise final.

A análise ITT será baseada na comparação ITT.

Métodos estatísticos descritivos e inferenciais serão utilizados para análise dos dados utilizando o software Statistical Analysis (SAS) 9.4. Para variáveis ​​contínuas, média, mediana e variância serão relatadas, enquanto para variáveis ​​discretas serão relatadas taxa, razão de risco, risco relativo, taxa de ocorrência e diferenças percentuais.

Para a medida do resultado primário, os investigadores usarão o teste χ2 para avaliar a relação entre o resultado primário e algumas das medidas secundárias de natureza binária. A estratificação será usada para análise conforme necessário. Nesse caso, serão realizados testes de qui-quadrado para estratificações gerais e dentro das relevantes. Para avaliar a diferença entre variáveis ​​contínuas (como hemoglobina A1C, bicarbonato, anion gap, creatinina etc.), o teste t será usado para dados normalmente distribuídos. Caso contrário, o teste U de Mann-Whitney será usado. Os valores-P a 95% CI serão relatados. Como é um estudo de superioridade, usaremos o teste unicaudal para significância.

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