Insulina Degludec para el tratamiento de pacientes con cetoacidosis diabética recurrente

Hipótesis:

El uso de una insulina basal de mayor duración (degludec) en pacientes con cetoacidosis diabética (CAD) recurrente reducirá la tasa de CAD recurrente y mejorará la adherencia a la administración diaria en pacientes que han tenido 2 o más episodios de CAD en los últimos 2 años.

DISEÑO Y MÉTODOS DEL ESTUDIO:

A los pacientes admitidos con cetoacidosis diabética (CAD) en el Centro médico del condado de Hennepin (HCMC) que hayan tenido un episodio anterior de CAD en los últimos 2 años se les ofrecerá la inscripción en un ensayo prospectivo, aleatorizado y sin cegamiento para determinar si la insulina degludec de acción prolongada reducirá la tasa de recurrencia CAD y mejoran el cumplimiento durante el período de 1 año en comparación con el grupo de control que permanecerá con su insulina de acción prolongada previa al estudio (glargina o detemir).

Resultados primarios:

Determinar la diferencia en la tasa de cetoacidosis diabética (CAD) recurrente durante 6 meses y 12 meses en participantes con antecedentes de CAD anterior y adherencia a la medicación entre los grupos tratados con degludec frente a otras insulinas de acción prolongada (glargina o detemir).

Resultados secundarios:

Control de glucosa en sangre (Hba1c durante el período de estudio) probado cada 3 meses Dosis de insulina de acción prolongada de alta en comparación con la dosis de admisión LOS por cetoacidosis diabética Número de reingresos en un año Número de visitas a la sala de emergencias Hipoglucemia autoinformada, documentada por glucómetro o visita a la sala de emergencias por hipoglucemia grave Cumplimiento del régimen de estudio a partir de información de llamadas telefónicas y visitas a la clínica

Criterios de inclusión:

Los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico previo de Diabetes Mellitus y admisión previa por CAD en cualquier centro dentro de los 2 años anteriores que cumplan con los criterios de CAD en el momento de la admisión y estén dispuestos a participar en el protocolo del estudio se inscribirán en el estudio. .

La CAD se define como:

1. Bicarbonato sérico por debajo de 18 mg/dl
2. Brecha aniónica superior o igual a 16
3. Elevación de cetonas séricas o beta hidroxibutirato > 3 mmol/L
4. Glucosa sérica mayor o igual a 250 mg/dl

Criterios de exclusión: pacientes sin CAD previa, pacientes que no estén dispuestos a dar su consentimiento para participar en el protocolo del estudio durante 1 año, mujeres embarazadas, demencia y enfermedad renal en etapa terminal en diálisis.

Protocolo de estudio:

Los investigadores obtendrán el consentimiento informado e inscribirán a los participantes admitidos en el Centro médico del condado de Hennepin (HCMC) en este estudio desde enero de 2016 hasta que los investigadores tengan la inscripción adecuada.

Los investigadores recopilarán los datos iniciales de la siguiente manera:

1. Edad, sexo, altura, peso, IMC
2. Edad al diagnóstico de diabetes
3. Número de admisiones previas de CAD en los últimos 2 años, de por vida (incluso si la admisión fue en otros hospitales)
4. Dosificación de insulina previa al ingreso - acción prolongada
5. Motivo de la CAD
6. Alcohol, uso de drogas, falta de vivienda, enfermedad mental
7. Laboratorios de admisión - HCO3, AG, BOHB, glucosa, creatinina
8. Duración de la estancia con cada episodio de CAD (LOS)

Los participantes serán asignados aleatoriamente a los grupos de intervención o de control.

Grupo de intervención:

Dar de alta una vez al día insulina degludec en pluma (suministrada por Novo) a una dosis de 0,3 U/kg con reducción a 0,2 U/kg para GFR <30 ml/h. La insulina Degludec se iniciará al inicio del estudio durante la hospitalización si el participante se asigna al azar a este brazo.

La insulina de acción rápida que está usando el participante se ajustará para que la dosis diaria total administrada para cubrir 2 o 3 comidas sea igual a la dosis de insulina de acción prolongada. Los participantes tendrán un régimen de bolo basal ya sea utilizando el conteo de carbohidratos o con dosis fijas para las comidas, según su capacidad. Los participantes usarán la insulina de acción rápida que tenían en el momento de la admisión.

Ajuste de insulina si hay hipoglucemia (menos de 60 mg/dl) o si la glucosa en sangre en ayunas es superior a 140 a pesar del cumplimiento de la insulina. Para la hipoglucemia, la dosis se reducirá 0,05 U/kg y para la glucosa en ayunas elevada se aumentará 0,05 U/kg.

Llamadas telefónicas todos los meses para verificar la dosis, el cumplimiento, los ingresos hospitalarios y la hipoglucemia. El cumplimiento de la medicación se verificará verbalmente.

Visitas a la clínica cada 3 meses durante 1 año con ajuste de dosis como se indicó anteriormente. Suministre insulina degludec adecuada hasta la próxima visita.

Grupo de control:

Alta con 0,3 U/kg de insulina glargina o detemir de acción prolongada al ingreso (proporcionada por la clínica de diabetes y endocrinología) independientemente del régimen de insulina domiciliario del participante en el momento del ingreso con reducción a 0,2 U/kg en CKD con GFR <30 ml/hr. Esto se hará en el momento del inicio del estudio durante la hospitalización si el participante se asigna al azar a este brazo.

El ajuste de la insulina de acción rápida con las comidas y el ajuste de la insulina para la hipoglucemia se realizarán de manera similar al grupo de intervención. Llamadas telefónicas todos los meses para verificar la dosis, el cumplimiento, los ingresos hospitalarios y la hipoglucemia. El cumplimiento se evaluará verbalmente.

Visitas a la clínica cada 3 meses durante 1 año con ajuste de la dosis de insulina como se indicó anteriormente. Suministro adecuado de insulina glargina o detemir hasta la próxima visita.

Sitio de estudio: Centro médico del condado de Hennepin (HCMC), Minneapolis, MN.

Análisis de datos: tamaño de muestra, cálculo de potencia y plan estadístico

Los investigadores determinaron que considerar la incidencia de CAD del 100 % (ya que todos los pacientes ingresados ​​con CAD serían elegibles para la detección), además, para observar una reducción del 30 % en la hospitalización relacionada con la CAD durante un período de 2 años en el grupo de intervención y manteniendo el poder en el 80 %. con un intervalo de confianza (IC) de 0,05, el estudio deberá inscribir a 21 sujetos en cada grupo o 42 de tamaño de muestra total.

Para mitigar los efectos de la pérdida durante el seguimiento, el incumplimiento y las desviaciones del protocolo, se realizará un análisis por intención de tratar (ITT) en la medida de resultado primaria y secundaria para ambos grupos. Se realizará un análisis separado incluyendo aquellos pacientes que completarán el ensayo en ambos grupos.

Se compararán los datos de referencia del grupo de intervención y control. En caso de diferencias significativas, se realizará un análisis adicional para ajustar esas diferencias antes del análisis final.

El análisis ITT se basará en la comparación ITT.

Se utilizarán métodos estadísticos descriptivos e inferenciales para el análisis de los datos utilizando el software de Análisis Estadístico (SAS) 9.4. Para variables continuas se reportará media, mediana y varianza, mientras que para variables discretas se reportará tasa, razón de riesgo, riesgo relativo, tasa de ocurrencia y diferencias porcentuales.

Para la medida de resultado principal, los investigadores utilizarán la prueba de χ2 para evaluar la relación entre el resultado principal y algunas de las medidas secundarias de naturaleza binaria. La estratificación se utilizará para el análisis según sea necesario. En ese caso, se realizarán pruebas de chi-cuadrado para las estratificaciones generales y dentro de las pertinentes. Para evaluar la diferencia entre variables continuas (como hemoglobina A1C, bicarbonato, brecha aniónica, creatinina, etc.), se utilizará la prueba t para datos distribuidos normalmente. De lo contrario, se utilizará la prueba U de Mann-Whitney. Se informarán los valores de P con un IC del 95 %. Como es una prueba de superioridad, usaremos la prueba de una cola para la significación.

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