Utilisation des ultrasons pour étudier la fonction des muscles respiratoires chez les patients gravement malades

Il s'agit d'une étude observationnelle prospective conçue pour évaluer les modifications en série des paramètres respiratoires quantitatifs chez les patients sous différents modes de MV, par ex. ventilation obligatoire intermittente synchronisée, ventilation mécanique contrôlée et ventilation d'aide inspiratoire. Cette stratégie comparera les changements en série des paramètres du muscle diaphragme dans les stratégies de ventilation qui fournissent différents niveaux d'effort respiratoire spontané et des cibles pour la MV. L'étude sera menée au Wake Forest Baptist Medical Center. Le protocole a été approuvé par l'Institutional Review Board. Tous les patients adultes (>18 ans) admis dans une unité de soins intensifs seront dépistés. Un consentement éclairé écrit sera obtenu de chaque patient ou de son substitut.

Des études échographiques quotidiennes seront effectuées sur le muscle du diaphragme. La première étude sera menée dans les 48 heures suivant l'admission aux soins intensifs. Les examens en série seront répétés quotidiennement jusqu'à ce que les patients soient extubés ou transférés hors de l'USI. Un maximum de 7 études échographiques seront réalisées puisque l'objectif est de démontrer l'utilité des changements en série précoces des paramètres mesurables à l'échographie. Les images seront acquises des deux côtés pendant une respiration calme avec les bras du patient détendus sur le côté dans une position neutre tout en étant allongé avec la tête du lit à 30 degrés. La plupart des patients des soins intensifs sont dans cette position. L'image du muscle diaphragme à la fin de l'expiration de chaque côté sera acquise en mode B avec un transducteur 6-13 MHz dans la ligne médiane axillaire en utilisant l'approche intercostale. L'excursion du diaphragme sera mesurée bilatéralement par approche sous-costale antérieure en mode M à l'aide d'un transducteur de 2 à 5 MHz. Les images seront acquises conformément aux directives énoncées dans l'énoncé de position de l'AANEM. Chaque examen échographique sera effectué à un moment où il n'interfère pas avec les soins infirmiers et médicaux en cours.

Pour déterminer l'effet des changements en série qui se produisent dans l'épaisseur et l'échodensité des muscles respiratoires sur la VM, des modèles de régression linéaire seront appliqués. La distribution des variables de résultat et la nécessité de toute transformation vers une normalité approximative seront vérifiées. Les variables de résultat sont les changements en série entre l'épaisseur et l'échodensité du muscle diaphragme lors de la première et de la dernière visite. La covariable d'intérêt est le mode de MV. Les variables confusionnelles sont les maladies neurologiques, les lésions pulmonaires aiguës, le bilan hydrique cumulé, l'âge, l'IMC, les antécédents de tabagisme, la durée entre la première et la dernière échographie et l'état nutritionnel (albumine, apport calorique cumulé et type d'alimentation par sonde). Étant donné que les changements en série sont les variables de résultat, outre les facteurs de confusion potentiels, les mesures de résultat de base seront également ajustées dans les modèles de régression. Des approches de sélection de modèles seront utilisées pour sélectionner les variables confusionnelles ajustées dans les modèles. De plus, pour considérer les changements au cours des différentes visites d'échographie, les trajectoires individuelles des variables de résultat seront d'abord affichées graphiquement. Ensuite, le modèle à effets mixtes sera utilisé pour examiner les associations. Ce modèle peut gérer des mesures répétées dans le temps en modélisant la structure de covariance. Les covariables seront les mêmes que celles décrites précédemment pour le modèle de régression linéaire. Des modèles de régression logistique seront ensuite utilisés pour déterminer si les changements en série de l'épaisseur et de l'échodensité du muscle diaphragme prédisent le nombre total de jours de MV, le succès des SBT et l'extubation réussie.

L'échographie diaphragmatique est une nouvelle méthode prometteuse pour évaluer le diaphragme pendant la VM. Les chercheurs estiment que la proposition d'étude est extrêmement pertinente dans sa capacité à explorer une nouvelle approche pour évaluer le risque d'échec de l'extubation, très tôt, au cours d'une VM basée sur le changement de l'échotexture musculaire à l'aide d'un outil de chevet non invasif. Les chercheurs proposent que les modifications de la configuration du diaphragme associées à la MV soient corrélées aux résultats cliniques mesurés par les jours de MV et l'échec de l'extubation. Les changements en série précoces détectés par échographie suggèrent un bénéfice potentiel des thérapies précoces proactives conçues pour préserver l'architecture des muscles respiratoires afin de réduire les jours de MV et de prévenir l'échec de l'extubation. Les chercheurs émettent en outre l'hypothèse que différents modes de ventilation peuvent affecter ces changements de manière différentielle et que ces changements pourraient être prévenus en titrant l'assistance ventilatoire pour maintenir des niveaux normaux d'effort respiratoire. Si les patients respirant spontanément et les patients bénéficiant d'un faible niveau d'assistance ventilatoire présentent des changements différentiels sur les paramètres du muscle diaphragme par rapport aux patients sous modes contrôlés et assistance ventilatoire plus élevée, les protocoles cliniques pourraient devoir mettre l'accent sur des stratégies alternatives axées sur la "protection musculaire" ou la "restauration musculaire" ventilation. L'échographie peut également être utilisée pour développer des paradigmes cliniques qui impliquent un entraînement des muscles inspiratoires pour aider les patients dont l'extubation a échoué à se libérer de la VM.

Les objectifs sont d'utiliser les données pilotes générées par cette subvention pour alimenter et concevoir un essai contrôlé randomisé d'une stratégie de ventilation «protectrice du muscle» ou «restauratrice du muscle» et évaluer son efficacité à réduire les jours de VM et d'échec d'extubation par rapport à la pratique médicale actuelle . Cette approche d'équipe impliquera une nouvelle collaboration de membres clés ayant une expertise dans l'échographie musculaire, la ventilation mécanique, les mécanismes de fonte musculaire liés aux lésions pulmonaires aiguës et les effets physiologiques de l'exercice sur les muscles respiratoires, représentant ainsi une contribution essentielle à l'élaboration de stratégies cliniques pour évaluer et réduire le fardeau de l'échec de l'extubation. Les chercheurs pensent que cette approche est innovante en ce qu'elle vise à utiliser un outil clinique non invasif au chevet du patient pour développer des stratégies de ventilation «protectrices musculaires» et «restauratrices musculaires» en mettant l'accent sur la réadaptation respiratoire précoce chez les patients gravement malades sous MV.