Uso de ultrasonido para estudiar la función de los músculos respiratorios en pacientes en estado crítico

Este es un estudio observacional prospectivo diseñado para evaluar los cambios en serie en los parámetros respiratorios cuantitativos en pacientes con diferentes modos de VM, p. ventilación mandatoria intermitente sincronizada, ventilación mecánica controlada y ventilación con soporte de presión. Esta estrategia comparará cambios en serie en los parámetros del músculo del diafragma en estrategias de ventilación que proporcionan diferentes niveles de esfuerzo respiratorio espontáneo y objetivos para VM. El estudio se llevará a cabo en Wake Forest Baptist Medical Center. El protocolo ha sido aprobado por la Junta de Revisión Institucional. Todos los pacientes adultos (>18 años) admitidos en una UCI serán evaluados. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de cada paciente o su sustituto.

Se realizarán ecografías diarias del músculo diafragma. El primer estudio se realizará dentro de las 48 horas posteriores al ingreso en la UCI. Los exámenes seriados se repetirán diariamente hasta que los pacientes sean extubados o trasladados fuera de la UCI. Se realizarán un máximo de 7 estudios de ultrasonido ya que el objetivo es demostrar la utilidad de los cambios en serie tempranos en los parámetros medibles en el ultrasonido. Las imágenes se adquirirán en ambos lados durante la respiración tranquila con los brazos del paciente relajados a los lados en una posición neutral mientras está acostado con la cabecera de la cama a 30 grados. La mayoría de los pacientes de la UCI están en esta posición. La imagen del músculo del diafragma al final de la espiración en cada lado se adquirirá en modo B con un transductor de 6-13 MHz en la línea axilar media utilizando el abordaje intercostal. La excursión del diafragma se medirá bilateralmente a través del abordaje subcostal anterior en el modo M a través de un transductor de 2-5 MHz. Las imágenes se adquirirán de acuerdo con las pautas establecidas en la declaración de posición de AANEM. Cada examen de ultrasonido se realizará en un momento en que no interfiera con la atención médica y de enfermería en curso.

Para determinar el efecto de los cambios seriales que se producen en el grosor y la ecodensidad de los músculos respiratorios sobre la VM, se aplicarán modelos de regresión lineal. Se comprobará la distribución de las variables de resultado y la necesidad de cualquier transformación para aproximarse a la normalidad. Las variables de resultado son cambios en serie entre la primera y la última visita en el grosor del músculo del diafragma y la ecodensidad. La covariable de interés es la moda de MV. Las variables de confusión son la enfermedad neurológica, la lesión pulmonar aguda, el balance de líquidos acumulado, la edad, el IMC, el antecedente de tabaquismo, la duración entre el primer y el último examen de ultrasonido y el estado nutricional (albúmina, ingesta calórica acumulada y tipo de alimentación por sonda). Dado que los cambios en serie son las variables de resultado, además de los factores de confusión potenciales, las medidas de resultado iniciales también se ajustarán en los modelos de regresión. Se utilizarán enfoques de selección de modelos para seleccionar las variables de confusión ajustadas en los modelos. Además, para considerar los cambios en diferentes visitas de ultrasonido, primero se mostrarán gráficamente las trayectorias individuales de las variables de resultado. Luego, se utilizará el modelo de efectos mixtos para examinar las asociaciones. Este modelo puede manejar medidas repetidas a lo largo del tiempo mediante el modelado de la estructura de covarianza. Las covariables serán las mismas que se describieron anteriormente para el modelo de regresión lineal. Luego, se utilizarán modelos de regresión logística para determinar si los cambios en serie en el grosor del músculo del diafragma y la ecodensidad predicen el número total de días en VM, el éxito en las SBT y la extubación exitosa.

La ecografía del diafragma es un método nuevo y prometedor para evaluar el diafragma durante la VM. Los investigadores creen que la propuesta de estudio es extremadamente relevante en su capacidad para explorar un enfoque novedoso para evaluar el riesgo de falla en la extubación, muy temprano, en el curso de la VM en función del cambio en la ecotextura muscular utilizando una herramienta de cabecera no invasiva. Los investigadores proponen que los cambios en la configuración del diafragma asociados con la VM se correlacionan con los resultados clínicos medidos por días en VM y falla en la extubación. Los cambios seriales tempranos detectados por ultrasonido sugieren un beneficio potencial de las terapias tempranas proactivas diseñadas para preservar la arquitectura de los músculos respiratorios para reducir los días en VM y prevenir fallas en la extubación. Los investigadores plantean además la hipótesis de que diferentes modos de ventilación pueden afectar estos cambios de manera diferencial y que estos cambios podrían prevenirse titulando el soporte ventilatorio para mantener niveles normales de esfuerzo respiratorio. Si los pacientes que respiran espontáneamente y los pacientes con un bajo nivel de soporte ventilatorio muestran cambios diferenciales en los parámetros del músculo del diafragma en comparación con los pacientes con modos controlados y un mayor soporte ventilatorio, es posible que los protocolos clínicos deban enfatizar estrategias alternativas que se centren en la "protección muscular" o la "restauración muscular". ventilación. El ultrasonido también se puede usar para desarrollar paradigmas clínicos que involucran el entrenamiento de los músculos inspiratorios para ayudar a los pacientes que han fallado en la extubación a liberarse de la VM.

Los objetivos son utilizar los datos piloto generados a través de esta subvención para potenciar y diseñar un ensayo controlado aleatorizado de una estrategia de ventilación "protectora muscular" o "restaurante muscular" y evaluar su eficacia para reducir los días de VM y el fracaso de la extubación en comparación con la práctica médica actual. . Este enfoque de equipo implicará una colaboración novedosa de miembros clave con experiencia en ultrasonido muscular, ventilación mecánica, mecanismos de atrofia muscular relacionados con lesiones pulmonares agudas y efectos fisiológicos del ejercicio en los músculos respiratorios, por lo que representa un aporte fundamental para el desarrollo de estrategias clínicas para evaluar y reducir la Carga del fracaso de la extubación. Los investigadores creen que este enfoque es innovador porque tiene como objetivo utilizar una herramienta clínica no invasiva junto a la cama para desarrollar estrategias de ventilación "protectoras musculares" y "restaurante musculares" con un enfoque en la rehabilitación respiratoria temprana en pacientes críticos en VM.