Bloc plan érecteur de la colonne vertébrale guidé par ultrasons chez les patients subissant une lobectomie VATS

La chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo (VATS) est devenue une technique de plus en plus populaire en chirurgie thoracique avec l'amélioration de la technologie. Il offre des avantages significatifs par rapport aux procédures de thoracotomie ouverte, notamment une réduction de la douleur aiguë, une réduction de la mortalité, une amélioration de la fonction pulmonaire postopératoire et des séjours d'hospitalisation plus courts. Néanmoins, il existe encore une quantité considérable de douleur aiguë post-opératoire avec les lobectomies VATS. Le contrôle de la douleur post-opératoire est crucial car l'augmentation de la douleur aiguë a été associée au développement de la douleur chronique.

De nombreux patients reçoivent soit une péridurale thoracique (TEA), soit des blocs paravertébraux (PVB) pour traiter la douleur postopératoire lors des procédures de thoracotomie, car ces techniques restent la référence. Contrairement aux procédures de thoracotomie, on ne sait pas quelle est la meilleure approche de l'analgésie dans la VATS. Quelques études n'ont trouvé aucun avantage dans les scores de douleur, la satisfaction des patients, la fonction pulmonaire et l'incidence des effets secondaires lors de la comparaison de l'ATE avec l'analgésie contrôlée par le patient opioïde dans la VATS. D'autres études ont trouvé un bénéfice minime dans les scores de douleur avec le TEA. Le PVB a été utilisé comme alternative au TEA. Une étude observationnelle prospective utilisant le PVB et un cathéter intercostal continu a démontré des scores de douleur plus faibles dans la lobectomie VATS. Un essai contrôlé randomisé (ECR) comparant le PVB à l'infiltration de la plaie dans la lobectomie VATS a montré des scores de douleur plus faibles, une consommation de morphine plus faible et une plus grande satisfaction des patients. Cependant, le TEA et le PVB ont des effets secondaires et des complications potentiellement graves. Les complications de la TEA comprennent une hypotension sévère, un abcès épidural, des hématomes épiduraux et des lésions de la moelle épinière. Les PVB ont moins d'incidence d'hypotension mais peuvent impliquer des risques tels que le pneumothorax, la ponction pleurale et vasculaire et une absorption systémique plus élevée des anesthésiques locaux. Le PVB est également techniquement difficile et sa propagation n'est pas fiable, probablement en raison de la présence du fascia endothoracique. De plus, la mise en place à la fois de TEA et de PVB nécessite l'arrêt approprié des anticoagulants. Les blocs nerveux intercostaux ont été utilisés comme alternative analgésique au TEA et au PVB. Un ECR a révélé que les patients qui avaient reçu des blocs intercostaux subissant une VATS bilatérale pour hyperhidrose présentaient des scores de douleur inférieurs dans l'unité de récupération post-anesthésie (USPA). Une étude combinée rétrospective et prospective a examiné l'effet analgésique et la durée des blocs intercostaux chez les patients subissant une VATS. Les auteurs ont constaté que les blocs intercostaux diminuaient la consommation de morphine dans les 24 premières heures et que l'effet analgésique du bloc durait environ 16 heures. Les blocs intercostaux semblent avoir un certain effet analgésique dans la période postopératoire immédiate, mais sont de courte durée à moins qu'un cathéter ne soit placé. La pratique standard pour la gestion de la douleur post-opératoire pour la lobectomie VATS à l'hôpital Saint-Joseph consiste en des blocs intercostaux effectués par les chirurgiens thoraciques à la fin de la chirurgie en combinaison avec une analgésie contrôlée par le patient (PCA).

Une nouvelle technique régionale appelée le bloc Erector Spinae Plane (ESP) a été récemment décrite. Ce bloc interfascial implique l'injection guidée par ultrasons d'anesthésiques locaux en arrière du muscle érecteur de la colonne vertébrale et du processus superficiel à transverse des vertèbres thoraciques au niveau approprié. Le bloc ESP semble cibler les branches dorsale et ventrale des nerfs rachidiens à leur sortie du foramen intervertébral. L'examen cadavérique du bloc ESP a montré une extension crânio-caudale étendue du bloc, environ quatre dermatomes au-dessus et au-dessous du site d'injection. Le bloc ESP a été appliqué avec succès dans plusieurs contextes cliniques. Par exemple, plusieurs patients souffrant de douleurs neuropathiques thoraciques chroniques ont obtenu une analgésie significative après avoir reçu des blocs ESP. Les blocs ESP ont également été utilisés comme analgésie de secours pour un patient qui a échoué à un TEA après une thoracotomie. D'autres applications incluent la réparation d'une hernie ventrale en chirurgie abdominale. La simplicité et la sécurité du bloc ESP ont été proposées comme ses principaux avantages. Parce qu'il s'agit d'un bloc plan interfascial superficiel, il est éloigné à la fois de la moelle épinière et de la plèvre. Le bloc ESP est techniquement facile à réaliser sous guidage échographique du fait de sa localisation superficielle. Il y a aussi théoriquement moins de possibilité de complications liées à l'aiguille car le processus transverse agit comme un filet de sécurité pour l'avancement de l'aiguille. Un cathéter peut être placé facilement pendant le bloc ESP permettant une perfusion continue et une analgésie prolongée.

Compte tenu de l'importance de fournir une analgésie adéquate dans la lobectomie VATS et les résections cunéiformes et de l'absence de consensus parmi les chirurgiens et les anesthésistes sur la technique analgésique optimale, les chercheurs proposent une étude observationnelle prospective pour examiner l'efficacité analgésique du bloc ESP dans la lobectomie VATS ou les résections cunéiformes comme alternative potentielle aux blocs TEA, PVB et intercostaux. Les chercheurs espèrent que les résultats de cette étude fourniront un cadre pour de futures études comparatives plus importantes.