Blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa pod kontrolą USG u pacjentów poddawanych lobektomii VATS

Chirurgia torakoskopowa wspomagana wideo (VATS) staje się coraz bardziej popularną techniką w chirurgii klatki piersiowej wraz z rozwojem technologii. Zapewnia znaczące korzyści w porównaniu z procedurami otwartej torakotomii, w tym zmniejszenie ostrego bólu, zmniejszenie śmiertelności, poprawę pooperacyjnej czynności płuc i krótsze pobyty w szpitalu. Niemniej jednak nadal istnieje znaczna ilość ostrego bólu pooperacyjnego po lobektomii VATS. Kontrolowanie bólu pooperacyjnego ma kluczowe znaczenie, ponieważ nasilenie bólu ostrego wiąże się z rozwojem bólu przewlekłego.

Wielu pacjentów otrzymuje znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej (TEA) lub blokady przykręgosłupowe (PVB) w celu leczenia bólu pooperacyjnego podczas zabiegów torakotomii, ponieważ techniki te pozostają złotym standardem. W przeciwieństwie do procedur torakotomii nie jest jasne, które podejście do analgezji jest najlepsze w VATS. Kilka badań nie wykazało żadnych korzyści w ocenie bólu, zadowoleniu pacjentów, czynności płuc i częstości występowania działań niepożądanych przy porównywaniu TEA z analgezją kontrolowaną przez pacjenta w VATS. Inne badania wykazały minimalne korzyści w ocenie bólu po zastosowaniu TEA. PVB był używany jako alternatywa dla TEA. W jednym prospektywnym badaniu obserwacyjnym z użyciem PVB i ciągłego cewnika międzyżebrowego wykazano niższą punktację bólu po lobektomii VATS. Randomizowane badanie kontrolne (RCT) porównujące PVB z infiltracją rany w lobektomii VATS wykazało niższe wyniki w zakresie bólu, mniejsze zużycie morfiny i wyższą satysfakcję pacjentów. Jednak zarówno TEA, jak i PVB mają potencjalne poważne skutki uboczne i powikłania. Powikłania TEA obejmują ciężkie niedociśnienie, ropień nadtwardówkowy, krwiaki zewnątrzoponowe i uraz rdzenia kręgowego. PVB rzadziej powoduje niedociśnienie, ale może wiązać się z ryzykiem, takim jak odma opłucnowa, nakłucie opłucnej i naczyń oraz większe ogólnoustrojowe wchłanianie środków miejscowo znieczulających. PVB jest również trudne technicznie, a jego rozprzestrzenianie się nie jest prawdopodobne ze względu na obecność powięzi wewnątrzpiersiowej. Ponadto umieszczenie zarówno TEA, jak i PVB wymaga odpowiedniego odstawienia antykoagulantów. Blokady nerwów międzyżebrowych były stosowane jako przeciwbólowa alternatywa dla TEA i PVB. W jednym RCT stwierdzono, że pacjenci, którzy otrzymali blokady międzyżebrowe poddawane obustronnemu VATS z powodu nadmiernej potliwości, mieli niższe oceny bólu na oddziale wybudzenia po znieczuleniu (PACU). W połączonym badaniu retrospektywnym i prospektywnym zbadano działanie przeciwbólowe i czas trwania blokad międzyżebrowych u pacjentów poddawanych VATS. Autorzy stwierdzili, że blokady międzyżebrowe zmniejszały zużycie morfiny w ciągu pierwszych 24 godzin, a działanie przeciwbólowe blokady utrzymywało się około 16 godzin. Wydaje się, że blokady międzyżebrowe mają pewne działanie przeciwbólowe w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, ale są krótkotrwałe, chyba że zostanie założony cewnik. Standardowa praktyka leczenia bólu pooperacyjnego po lobektomii VATS w szpitalu św. Józefa obejmuje blokadę międzyżebrową wykonywaną przez torakochirurgów pod koniec operacji w połączeniu z analgezją kontrolowaną przez pacjenta (PCA).

Niedawno opisano nowatorską technikę regionalną zwaną blokiem Erector Spinae Plane (ESP). Ta blokada międzypowięziowa polega na wstrzyknięciu miejscowego środka znieczulającego pod kontrolą ultradźwięków za mięśniem prostownika grzbietu i wyrostkiem powierzchownym do poprzecznego kręgów piersiowych na odpowiednim poziomie. Wydaje się, że blokada ESP jest ukierunkowana na grzbietowe i brzuszne gałęzie nerwów rdzeniowych, gdy opuszczają one otwór międzykręgowy. Badanie zwłok bloku ESP wykazało rozległe rozprzestrzenianie się bloku w kierunku czaszkowo-ogonowym, około czterech dermatomów powyżej i poniżej miejsca wstrzyknięcia. Blokada ESP została z powodzeniem zastosowana w wielu sytuacjach klinicznych. Na przykład kilku pacjentów cierpiących na przewlekły ból neuropatyczny w klatce piersiowej osiągnęło znaczną analgezję po otrzymaniu blokad ESP. Blokady ESP były również stosowane jako ratunkowa analgezja u pacjenta, u którego nie powiodło się TEA po torakotomii. Inne zastosowania obejmują naprawę przepukliny brzusznej w chirurgii jamy brzusznej. Jako główne zalety zaproponowano prostotę i bezpieczeństwo bloku ESP. Ponieważ jest to blokada płaszczyzny międzypowięziowej powierzchownej, jest oddalona zarówno od rdzenia kręgowego, jak i opłucnej. Blokada ESP jest technicznie łatwa do wykonania pod kontrolą USG ze względu na jej powierzchowne umiejscowienie. Istnieje również teoretycznie mniejsze prawdopodobieństwo powikłań związanych z igłą, ponieważ wyrostek poprzeczny działa jako blokada ruchu igły. Cewnik można łatwo umieścić podczas bloku ESP, umożliwiając ciągłą infuzję i przedłużone działanie przeciwbólowe.

Biorąc pod uwagę znaczenie zapewnienia odpowiedniej analgezji w przypadku lobektomii VATS i resekcji klinowych oraz braku zgody wśród chirurgów i anestezjologów co do optymalnej techniki przeciwbólowej, badacze proponują prospektywne badanie obserwacyjne w celu zbadania skuteczności przeciwbólowej bloku ESP w lobektomii VATS lub resekcjach klinowych jako potencjalna alternatywa dla TEA, PVB i blokad międzyżebrowych. Badacze mają nadzieję, że wyniki tego badania zapewnią ramy dla przyszłych, większych badań porównawczych.