Ultraääniohjattu erektointiselkäydin tasolohko potilailla, joille tehdään VATS-lobektomia

Videoavusteisesta thoracoscopic kirurgiasta (VATS) on tullut yhä suositumpi tekniikka rintakehäkirurgiassa tekniikan parantuessa. Se tarjoaa merkittäviä etuja avoimiin torakotomiatoimenpiteisiin verrattuna, mukaan lukien vähentynyt akuutti kipu, vähentynyt kuolleisuus, parantunut leikkauksen jälkeinen keuhkotoiminta ja lyhyempi sairaalahoitojakso. Siitä huolimatta VATS-lobektomioita käytettäessä on edelleen huomattava määrä postoperatiivista akuuttia kipua. Leikkauksen jälkeisen kivun hallinta on ratkaisevan tärkeää, koska lisääntynyt akuutti kipu on yhdistetty kroonisen kivun kehittymiseen.

Monet potilaat saavat joko rintakehän epiduraalista (TEA) tai paravertebraalista salpaa (PVB) leikkauksen jälkeisen kivun hoitoon torakotomiatoimenpiteissä, koska nämä tekniikat ovat edelleen kultainen standardi. Toisin kuin torakotomiatoimenpiteissä, on epäselvää, mikä on paras tapa analgesiaan VATS:ssa. Muutamat tutkimukset eivät ole havainneet hyötyä kipupisteistä, potilastyytyväisyydestä, keuhkojen toiminnasta ja sivuvaikutusten esiintyvyydestä verrattaessa TEA:ta opioidipotilaiden kontrolloimaan kivunlievitykseen VATS:ssa. Muut tutkimukset ovat havainneet minimaalisen hyödyn TEA:n kipupisteissä. PVB:tä on käytetty vaihtoehtona TEA:lle. Yksi prospektiivinen havaintotutkimus, jossa käytettiin PVB:tä ja jatkuvaa kylkiluidenvälistä katetria, osoitti alhaisemmat kipupisteet VATS-lobektomiassa. Satunnaistettu kontrollitutkimus (RCT), jossa verrattiin PVB:tä haavainfiltraatioon VATS-lobektomiassa, osoitti alhaisemmat kipupisteet, pienemmän morfiinin kulutuksen ja korkeamman potilastyytyväisyyden. Sekä TEA:lla että PVB:llä on kuitenkin mahdollisia vakavia sivuvaikutuksia ja komplikaatioita. TEA:n komplikaatioita ovat vakava hypotensio, epiduraalinen absessi, epiduraaliset hematoomat ja selkäydinvaurio. PVB:llä on vähemmän hypotensiota, mutta siihen voi liittyä riskejä, kuten ilmarinta, keuhkopussin ja verisuonten punktio ja paikallispuudutusaineiden suurempi systeeminen imeytyminen. PVB on myös teknisesti haastava, eikä sen leviäminen ole todennäköistä luotettavaa endothoracic fasican esiintymisen vuoksi. Lisäksi sekä TEA:n että PVB:n asettaminen edellyttää antikoagulanttien asianmukaisen lopettamisen. Kylkiluidenvälisiä hermolohkoja on käytetty analgeettisena vaihtoehtona TEA:lle ja PVB:lle. Eräässä RCT:ssä havaittiin, että potilailla, jotka olivat saaneet kylkiluiden välisiä lohkoja, joihin tehtiin molemminpuolinen VATS liikahikoilun vuoksi, oli alhaisemmat kipupisteet anestesian toipumisyksikössä (PACU). Yhdistetyssä retrospektiivisessä ja prospektiivisessa tutkimuksessa tarkasteltiin kylkiluiden välisten tukosten analgeettista vaikutusta ja kestoa VATS-potilailla. Kirjoittajat havaitsivat, että kylkiluiden väliset salpaukset vähensivät morfiinin kulutusta ensimmäisen 24 tunnin aikana ja salpauksen analgeettinen vaikutus kesti noin 16 tuntia. Kylkiluiden välisillä tukoksilla näyttää olevan jonkin verran kipua lievittävää vaikutusta välittömästi leikkauksen jälkeisenä aikana, mutta ne ovat lyhytaikaisia, ellei katetria aseteta. VaTS-loektomiassa St. Josephin sairaalassa leikkauksen jälkeisen kivun hallinnan vakiokäytäntö koostuu kylkiluiden välisistä lohkoista, jotka rintakehäkirurgit tekevät leikkauksen lopussa yhdessä potilasohjatun analgesian (PCA) kanssa.

Äskettäin on kuvattu uusi alueellinen tekniikka, nimeltään Erector Spinae Plane (ESP) -lohko. Tämä interfassiaalinen esto sisältää ultraääniohjatun paikallispuudutuksen ruiskeen erector spinae -lihaksen taakse ja rintanikamien pinnasta poikittaiseen prosesseihin sopivalla tasolla. ESP-salpaus näyttää kohdistuvan selkäydinhermojen selkä- ja vatsalihakseen, kun ne poistuvat nikamien välisestä aukosta. ESP-katkoksen ruumiintutkimus osoitti tukoksen laajaa kallo-kaudaalista leviämistä, noin neljä dermatomia injektiokohdan ylä- ja alapuolella. ESP-lohkoa on käytetty menestyksekkäästi useissa kliinisissä olosuhteissa. Esimerkiksi useat kroonisesta rintakehän neuropaattisesta kivusta kärsivät potilaat saavuttivat merkittävän kivunlievityksen saatuaan ESP-salpaa. ESP-lohkoja on käytetty myös pelastuskipulääkkeenä potilaalle, joka epäonnistui TEA:ssa rintakehän poiston jälkeen. Muita sovelluksia ovat vatsan tyrän korjaus vatsan leikkauksessa. ESP-lohkon yksinkertaisuus ja turvallisuus on ehdotettu sen tärkeimmäksi eduksi. Koska se on pinnallinen interfassiaalinen tasolohko, se on kaukana sekä selkäytimestä että pleurasta. ESP-lohko on teknisesti helppo suorittaa ultraääniohjauksessa sen pinnallisen sijainnin vuoksi. Teoreettisesti on myös pienempi mahdollisuus neulaan liittyviin komplikaatioihin, koska poikittaisprosessi toimii jarruna neulan etenemiselle. Katetri voidaan asettaa helposti ESP-eston aikana mahdollistaen jatkuvan infuusion ja pitkäaikaisen analgesian.

Koska on tärkeää tarjota riittävä kivunlievitys VATS-loektomiassa ja kiilaresektioissa ja että kirurgit ja anestesiologit eivät ole yksimielisiä optimaalisesta analgeettisesta tekniikasta, tutkijat ehdottavat tulevaa havainnointitutkimusta ESP-lohkon analgeettisen tehon tutkimiseksi VATS-lokero- tai kiilaresektioissa. mahdollisena vaihtoehtona TEA:lle, PVB:lle ja kylkiluiden väliselle lohkolle. Tutkijat toivovat, että tämän tutkimuksen tulokset tarjoavat puitteet tuleville laajemmille vertaileville tutkimuksille.