Echogeleide Erector Spinae Plane Block bij patiënten die VATS-lobectomie ondergaan

Video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie (VATS) is een steeds populairdere techniek geworden bij thoraxchirurgie met verbeterde technologie. Het biedt aanzienlijke voordelen ten opzichte van open thoracotomieprocedures, waaronder minder acute pijn, minder mortaliteit, verbeterde postoperatieve longfunctie en kortere ziekenhuisopnames. Desalniettemin is er nog steeds een aanzienlijke hoeveelheid postoperatieve acute pijn bij VATS-lobectomieën. Het beheersen van postoperatieve pijn is cruciaal omdat toegenomen acute pijn in verband is gebracht met de ontwikkeling van chronische pijn.

Veel patiënten krijgen ofwel thoracale epidurale (TEA) of paravertebrale blokkades (PVB) om postoperatieve pijn bij thoracotomieprocedures te behandelen, aangezien deze technieken de gouden standaard blijven. In tegenstelling tot thoracotomieprocedures is het onduidelijk welke de beste benadering van analgesie is in VATS. Enkele onderzoeken hebben geen voordeel gevonden in pijnscores, patiënttevredenheid, longfunctie en incidentie van bijwerkingen bij het vergelijken van TEA met opioïde patiëntgecontroleerde analgesie bij VATS. Andere studies hebben een minimaal voordeel gevonden in pijnscores met TEA. De PVB is gebruikt als alternatief voor TEA. Een prospectieve observationele studie met PVB en continue intercostale katheter toonde lagere pijnscores aan bij VATS-lobectomie. Een gerandomiseerde controlestudie (RCT) waarin PVB werd vergeleken met wondinfiltratie bij VATS-lobectomie toonde lagere pijnscores, lager morfineverbruik en hogere patiënttevredenheid. Zowel TEA als PVB hebben echter potentieel ernstige bijwerkingen en complicaties. Complicaties van TEA zijn onder meer ernstige hypotensie, epiduraal abces, epidurale hematomen en ruggenmergletsel. PVB heeft minder incidentie van hypotensie, maar kan risico's met zich meebrengen zoals pneumothorax, pleurale en vasculaire punctie en hogere systemische absorptie van lokale anesthetica. PVB is ook technisch uitdagend en de verspreiding ervan is waarschijnlijk niet betrouwbaar vanwege de aanwezigheid van de endothoracale fascia. Bovendien vereist plaatsing van zowel TEA als PVB een passende stopzetting van anticoagulantia. Intercostale zenuwblokkades zijn gebruikt als analgetisch alternatief voor TEA en PVB. Een RCT wees uit dat patiënten die intercostale blokkades hadden gekregen en bilaterale VATS voor hyperhidrose ondergingen, lagere pijnscores hadden in de post-anesthesia recovery unit (PACU). Een gecombineerde retrospectieve en prospectieve studie onderzocht het analgetische effect en de duur van intercostale blokkades bij patiënten die VATS ondergingen. De auteurs ontdekten dat intercostale blokkades de morfineconsumptie in de eerste 24 uur verminderden en dat het analgetische effect van de blokkade ongeveer 16 uur aanhield. Intercostale blokkades lijken enig analgetisch effect te hebben in de onmiddellijke postoperatieve periode, maar zijn van korte duur tenzij een katheter wordt geplaatst. De standaardpraktijk voor postoperatieve pijnbehandeling voor VATS-lobectomie in het St. Joseph's ziekenhuis bestaat uit intercostale blokkades uitgevoerd door de thoraxchirurgen aan het einde van de operatie in combinatie met patiëntgecontroleerde analgesie (PCA).

Onlangs is een nieuwe regionale techniek beschreven, het Erector Spinae Plane (ESP) -blok. Deze interfasciale blokkade omvat echogeleide injectie van lokale anesthetica posterieur van de erector spinae-spier en oppervlakkig tot transversaal proces van thoracale wervels op het juiste niveau. Het ESP-blok lijkt zich te richten op de dorsale en ventrale rami van de spinale zenuwen wanneer ze het foramen intervertebrale verlaten. Kadaveronderzoek van het ESP-blok toonde een uitgebreide craniaal-caudale spreiding van het blok, ongeveer vier dermatomen boven en onder de injectieplaats. Het ESP-blok is met succes toegepast in meerdere klinische settings. Verschillende patiënten die lijden aan chronische thoracale neuropathische pijn bereikten bijvoorbeeld significante analgesie na het ontvangen van ESP-blokkades. ESP-blokken zijn ook gebruikt als reddingsanalgesie voor een patiënt bij wie een TEA na een thoracotomie niet is gelukt. Andere toepassingen zijn onder meer herstel van ventrale hernia's bij abdominale chirurgie. De eenvoud en veiligheid van het ESP-blok zijn voorgesteld als de belangrijkste voordelen. Omdat het een oppervlakkig interfasciaal vlakblok is, bevindt het zich ver van zowel het ruggenmerg als het borstvlies. De ESP-blokkade is door zijn oppervlakkige ligging technisch eenvoudig uit te voeren onder echogeleide. Er is theoretisch ook minder kans op naaldgerelateerde complicaties, aangezien de processus transversus fungeert als een backstop voor het verplaatsen van de naald. Tijdens de ESP-blokkade kan gemakkelijk een katheter worden geplaatst, waardoor continue infusie en langdurige analgesie mogelijk is.

Gezien het belang van het bieden van adequate analgesie bij VATS-lobectomie en wigresecties en het gebrek aan consensus onder chirurgen en anesthesiologen voor de optimale analgetische techniek, stellen de onderzoekers een prospectieve observationele studie voor om de analgetische werkzaamheid van het ESP-blok bij VATS-lobectomie of wigresecties te onderzoeken. als een mogelijk alternatief voor TEA, PVB en intercostale blokkades. De onderzoekers hopen dat de resultaten van deze studie een kader zullen bieden voor toekomstige grotere vergelijkende studies.