Блокада плоскости выпрямителя позвоночника под ультразвуковым контролем у пациентов, перенесших лобэктомию VATS

Видеоторакоскопическая хирургия (VATS) становится все более популярной техникой в ​​торакальной хирургии с развитием технологий. Он обеспечивает значительные преимущества по сравнению с процедурами открытой торакотомии, включая уменьшение острой боли, снижение смертности, улучшение послеоперационной функции легких и более короткое пребывание в стационаре. Тем не менее, после лобэктомии VATS все еще остается значительное количество послеоперационных острых болей. Контроль послеоперационной боли имеет решающее значение, поскольку усиление острой боли связано с развитием хронической боли.

Многие пациенты получают либо торакальную эпидуральную (ТЭА), либо паравертебральную блокаду (ПВБ) для лечения послеоперационной боли при процедурах торакотомии, поскольку эти методы остаются золотым стандартом. В отличие от процедур торакотомии, неясно, какой подход к обезболиванию лучше всего использовать при ВАТС. В нескольких исследованиях не было обнаружено преимуществ в отношении оценки боли, удовлетворенности пациентов, функции легких и частоты побочных эффектов при сравнении ТЭА с анальгезией, контролируемой пациентом опиоидами, в VATS. Другие исследования обнаружили минимальную пользу в оценке боли при применении TEA. PVB использовался как альтернатива TEA. Одно проспективное обсервационное исследование с использованием PVB и непрерывного межреберного катетера продемонстрировало более низкие показатели боли при лобэктомии VATS. Рандомизированное контрольное исследование (РКИ), сравнивающее PVB с инфильтрацией раны при лобэктомии VATS, показало более низкие показатели боли, более низкое потребление морфина и более высокую удовлетворенность пациентов. Однако как TEA, так и PVB могут иметь серьезные побочные эффекты и осложнения. Осложнения TEA включают тяжелую гипотензию, эпидуральный абсцесс, эпидуральные гематомы и повреждение спинного мозга. PVB реже вызывает гипотензию, но может включать такие риски, как пневмоторакс, плевральная и сосудистая пункция и более высокая системная абсорбция местных анестетиков. PVB также технически сложен, и вероятность его распространения ненадежна из-за наличия эндоторакальной фасции. Кроме того, размещение как TEA, так и PVB требует соответствующей отмены антикоагулянтов. Блокада межреберных нервов использовалась в качестве обезболивающей альтернативы TEA и PVB. В одном РКИ было обнаружено, что пациенты, которым была проведена двусторонняя межреберная блокада в связи с гипергидрозом, имели более низкие показатели боли в отделении восстановления после анестезии (PACU). Комбинированное ретроспективное и проспективное исследование изучало обезболивающий эффект и продолжительность межреберных блокад у пациентов, перенесших ВАТС. Авторы обнаружили, что межреберные блокады уменьшали потребление морфина в первые 24 часа, а обезболивающий эффект блокады длился примерно 16 часов. Межреберные блокады, по-видимому, обладают некоторым обезболивающим эффектом в ближайшем послеоперационном периоде, но недолговечны, если только не будет установлен катетер. Стандартная практика послеоперационного обезболивания при лобэктомии VATS в больнице Св. Иосифа состоит из межреберных блокад, выполняемых торакальными хирургами в конце операции в сочетании с контролируемой пациентом анальгезией (PCA).

Недавно была описана новая регионарная техника, называемая блокадой Erector Spinae Plane (ESP). Эта межфасциальная блокада включает инъекцию местных анестетиков под ультразвуковым контролем кзади от мышцы, выпрямляющей позвоночник, и поверхностно к поперечному отростку грудных позвонков на соответствующем уровне. Блокада ESP, по-видимому, нацелена на дорсальные и вентральные ветви спинномозговых нервов, когда они покидают межпозвонковые отверстия. Трупное исследование блокады ESP показало обширное краниально-каудальное распространение блока, примерно на четыре дерматома выше и ниже места инъекции. Блок ESP успешно применялся в различных клинических условиях. Например, несколько пациентов, страдающих от хронической торакальной нейропатической боли, достигли значительного обезболивания после блокады ESP. Блокады ESP также использовались в качестве неотложной анальгезии для пациентов, у которых не удалась ЧЭА после торакотомии. Другие области применения включают пластику вентральной грыжи в абдоминальной хирургии. В качестве основных преимуществ предложены простота и безопасность блока ЭЦН. Поскольку это поверхностная межфасциальная блокада, она удалена как от спинного мозга, так и от плевры. Блок ЭСП технически легко выполнить под ультразвуковым контролем из-за его поверхностного расположения. Теоретически также меньше вероятность осложнений, связанных с иглой, поскольку поперечный отросток действует как стопор для продвижения иглы. Катетер может быть легко установлен во время блокады ESP, что обеспечивает непрерывную инфузию и пролонгированное обезболивание.

Учитывая важность обеспечения адекватной анальгезии при лобэктомии и клиновидных резекциях VATS, а также отсутствие консенсуса среди хирургов и анестезиологов в отношении оптимальной техники обезболивания, исследователи предлагают провести проспективное обсервационное исследование для изучения обезболивающей эффективности блока ESP при лобэктомии или клиновидных резекциях VATS. как потенциальная альтернатива ТЭА, ПВБ и межреберным блокам. Исследователи надеются, что результаты этого исследования послужат основой для будущих более крупных сравнительных исследований.