Ultrahanggal irányított erector spinae síkblokk VATS-lobectomián átesett betegeknél

A video-asszisztált thoracoscopic műtét (VATS) a technológia fejlődésével egyre népszerűbb technikává vált a mellkassebészetben. Jelentős előnyöket biztosít a nyílt thoracotomiás eljárásokkal szemben, többek között csökkenti az akut fájdalmat, csökkenti a mortalitást, javítja a műtét utáni tüdőfunkciót és rövidebb kórházi tartózkodást. Mindazonáltal a VATS lobectomiák során még mindig jelentős a posztoperatív akut fájdalom. A posztoperatív fájdalom szabályozása kulcsfontosságú, mivel a fokozott akut fájdalom krónikus fájdalom kialakulásához kapcsolódik.

Sok beteg mellkasi epidurális (TEA) vagy paravertebrális blokkokat (PVB) kap a műtét utáni fájdalom kezelésére a thoracotomiás eljárások során, mivel ezek a technikák továbbra is az arany standard. A thoracotomiás eljárásokkal ellentétben nem világos, hogy melyik a legjobb módszer a fájdalomcsillapításra a VATS-ban. Néhány tanulmány nem talált előnyt a fájdalom pontszámaiban, a betegek elégedettségében, a tüdőfunkcióban és a mellékhatások előfordulásában, amikor a TEA-t az opioid betegek által szabályozott fájdalomcsillapítással hasonlítják össze a VATS-ban. Más tanulmányok minimális előnyt találtak a TEA fájdalompontszámában. A PVB-t a TEA alternatívájaként használták. Egy prospektív megfigyeléses vizsgálat PVB-t és folyamatos bordaközi katétert alkalmazva alacsonyabb fájdalompontszámot mutatott VATS lobectomiában. Egy randomizált kontroll vizsgálat (RCT), amely a PVB-t és a sebinfiltrációt hasonlította össze VATS lobectomiában, alacsonyabb fájdalompontszámot, alacsonyabb morfiumfogyasztást és magasabb betegelégedettséget mutatott. Mindazonáltal mind a TEA, mind a PVB súlyos mellékhatásokkal és szövődményekkel járhat. A TEA szövődményei közé tartozik a súlyos hipotenzió, az epidurális tályog, az epidurális hematómák és a gerincvelő sérülése. A PVB esetében ritkábban fordul elő hipotenzió, de olyan kockázatokkal járhat, mint a pneumothorax, a pleurális és vaszkuláris punkció, valamint a helyi érzéstelenítők nagyobb szisztémás felszívódása. A PVB technikailag is kihívást jelent, és terjedése valószínűleg nem megbízható az endothoracalis fasica jelenléte miatt. Ezenkívül mind a TEA, mind a PVB felhelyezése megköveteli az antikoagulánsok megfelelő leállítását. A bordaközi idegblokkokat a TEA és a PVB fájdalomcsillapító alternatívájaként használták. Az egyik RCT azt találta, hogy azok a betegek, akik bordaközi blokkot kaptak kétoldali VATS-on hyperhidrosis miatt, alacsonyabb fájdalompontszámot mutattak az anesztézia utáni helyreállítási egységben (PACU). Egy kombinált retrospektív és prospektív vizsgálat a bordaközi blokkok fájdalomcsillapító hatását és időtartamát vizsgálta VATS-en átesett betegeknél. A szerzők azt találták, hogy az interkostális blokkok csökkentették a morfinfogyasztást az első 24 órában, és a blokk fájdalomcsillapító hatása körülbelül 16 órán át tartott. Úgy tűnik, hogy a bordaközi blokkok fájdalomcsillapító hatással bírnak a közvetlen posztoperatív időszakban, de rövid életűek, hacsak nem helyeznek be katétert. A St. Joseph's kórházban a VATS lobectomia műtét utáni fájdalomcsillapításának szokásos gyakorlata bordaközi blokkokból áll, amelyeket a mellkassebészek végeznek a műtét végén, kombinálva a páciens által kontrollált fájdalomcsillapítással (PCA).

A közelmúltban leírtak egy új regionális technikát, az Erector Spinae Plane (ESP) blokkot. Ez az interfasciális blokk magában foglalja a helyi érzéstelenítők ultrahang által vezérelt injekcióját az erector spinae izom mögött, valamint a mellkasi csigolyák felületes és keresztirányú folyamatát megfelelő szinten. Úgy tűnik, hogy az ESP blokk a gerincvelői idegek dorsalis és ventralis ramiját célozza meg, amikor azok elhagyják a csigolyaközi nyílást. Az ESP-blokk cadaverikus vizsgálata a blokk kiterjedt koponya-caudális kiterjedését mutatta, körülbelül négy dermatómmal az injekció helye felett és alatt. Az ESP blokkot sikeresen alkalmazták több klinikai környezetben. Például számos krónikus mellkasi neuropátiás fájdalomban szenvedő beteg jelentős fájdalomcsillapítást ért el ESP blokkolás után. Az ESP-blokkokat mentőfájdalomcsillapításként is alkalmazták olyan betegeknél, akiknél a thoracotomia után sikertelen volt a TEA. Egyéb alkalmazások közé tartozik a hasi sérv javítása a hasi sebészetben. Az ESP blokk egyszerűségét és biztonságát javasolták fő előnyeként. Mivel ez egy felületes interfasciális sík blokk, távol esik mind a gerincvelőtől, mind a mellhártyától. Az ESP blokk felületi elhelyezkedése miatt technikailag könnyen kivitelezhető ultrahangos irányítás mellett. Elméletileg kisebb a tűvel kapcsolatos szövődmények lehetősége is, mivel a keresztirányú folyamat a tű előrehaladásának hátráltatójaként működik. Az ESP blokk alatt egyszerűen behelyezhető egy katéter, amely folyamatos infúziót és hosszan tartó fájdalomcsillapítást tesz lehetővé.

Tekintettel a megfelelő fájdalomcsillapítás biztosításának fontosságára VATS lobectomiában és ékreszekciókban, valamint a sebészek és az aneszteziológusok közötti konszenzus hiánya az optimális fájdalomcsillapító technikával kapcsolatban, a kutatók egy prospektív megfigyelési vizsgálatot javasolnak az ESP blokk fájdalomcsillapító hatékonyságának vizsgálatára VATS lobectomiában vagy ék reszekcióban. a TEA, PVB és bordaközi blokkok lehetséges alternatívájaként. A kutatók abban reménykednek, hogy a tanulmány eredményei keretet adnak a jövőbeni nagyobb összehasonlító vizsgálatokhoz.