Bloqueo del plano del erector de la columna guiado por ecografía en pacientes sometidos a lobectomía VATS

La cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) se ha convertido en una técnica cada vez más popular en la cirugía torácica con mejoras en la tecnología. Brinda ventajas significativas sobre los procedimientos de toracotomía abierta, que incluyen dolor agudo reducido, mortalidad reducida, función pulmonar posoperatoria mejorada y estadías hospitalarias más cortas. Sin embargo, todavía hay una cantidad considerable de dolor agudo postoperatorio con lobectomías VATS. El control del dolor posoperatorio es crucial porque el aumento del dolor agudo se ha asociado con el desarrollo de dolor crónico.

Muchos pacientes reciben bloqueos epidurales torácicos (TEA) o paravertebrales (PVB) para tratar el dolor posoperatorio en los procedimientos de toracotomía, ya que estas técnicas siguen siendo el estándar de oro. A diferencia de los procedimientos de toracotomía, no está claro cuál es el mejor enfoque para la analgesia en VATS. Algunos estudios no han encontrado beneficios en las puntuaciones de dolor, la satisfacción del paciente, la función pulmonar y la incidencia de efectos secundarios al comparar la TEA con la analgesia controlada por el paciente con opiáceos en VATS. Otros estudios han encontrado un beneficio mínimo en las puntuaciones de dolor con TEA. El PVB se ha utilizado como alternativa al TEA. Un estudio observacional prospectivo que utilizó BPV y catéter intercostal continuo demostró puntuaciones de dolor más bajas en la lobectomía VATS. Un ensayo controlado aleatorizado (RCT) que comparó el PVB con la infiltración de la herida en la lobectomía VATS mostró puntajes de dolor más bajos, menor consumo de morfina y mayor satisfacción del paciente. Sin embargo, tanto TEA como PVB tienen posibles efectos secundarios y complicaciones graves. Las complicaciones de la TEA incluyen hipotensión grave, absceso epidural, hematomas epidurales y lesión de la médula espinal. Los BVP tienen menor incidencia de hipotensión pero pueden implicar riesgos como neumotórax, punción pleural y vascular y mayor absorción sistémica de anestésicos locales. PVB también es técnicamente desafiante y su propagación no es confiable probablemente debido a la presencia de la fasica endotorácica. Además, la colocación de TEA y PVB requiere la interrupción adecuada de los anticoagulantes. Los bloqueos de nervios intercostales se han utilizado como una alternativa analgésica a TEA y PVB. Un ECA encontró que los pacientes que habían recibido bloqueos intercostales sometidos a VATS bilateral por hiperhidrosis tenían puntuaciones de dolor más bajas en la unidad de recuperación postanestésica (PACU). Un estudio retrospectivo y prospectivo combinado examinó el efecto analgésico y la duración de los bloqueos intercostales en pacientes sometidos a VATS. Los autores encontraron que los bloqueos intercostales disminuyeron el consumo de morfina en las primeras 24 horas y el efecto analgésico del bloqueo duró aproximadamente 16 horas. Los bloqueos intercostales parecen tener algún efecto analgésico en el período postoperatorio inmediato, pero son de corta duración a menos que se coloque un catéter. La práctica estándar para el manejo del dolor posoperatorio para la lobectomía VATS en el hospital St. Joseph consiste en bloqueos intercostales realizados por los cirujanos torácicos al final de la cirugía en combinación con analgesia controlada por el paciente (PCA).

Recientemente se ha descrito una técnica regional novedosa denominada bloqueo del plano del erector de la columna (ESP). Este bloqueo interfascial consiste en la inyección guiada por ecografía de anestésicos locales en la parte posterior del músculo erector de la columna y en la apófisis transversa de las vértebras torácicas al nivel adecuado. El bloqueo ESP parece apuntar a las ramas dorsal y ventral de los nervios espinales cuando salen del agujero intervertebral. El examen cadavérico del bloqueo ESP mostró una extensa extensión cráneo-caudal del bloqueo, aproximadamente cuatro dermatomas por encima y por debajo del sitio de la inyección. El bloque ESP se ha aplicado con éxito en múltiples entornos clínicos. Por ejemplo, varios pacientes que padecían dolor neuropático torácico crónico lograron una analgesia significativa después de recibir bloqueos ESP. Los bloqueos ESP también se han utilizado como analgesia de rescate para un paciente en el que fracasó una TEA después de una toracotomía. Otras aplicaciones incluyen reparación de hernia ventral en cirugía abdominal. La sencillez y seguridad del bloque ESP se ha propuesto como sus principales ventajas. Debido a que es un bloqueo del plano interfascial superficial, está distante tanto de la médula espinal como de la pleura. El bloqueo ESP es técnicamente fácil de realizar bajo guía ecográfica debido a su ubicación superficial. En teoría, también hay menos posibilidades de complicaciones relacionadas con la aguja, ya que el proceso transversal actúa como un freno para el avance de la aguja. Se puede colocar fácilmente un catéter durante el bloqueo ESP, lo que permite una infusión continua y una analgesia prolongada.

Dada la importancia de proporcionar una analgesia adecuada en la lobectomía VATS y las resecciones en cuña y la falta de consenso entre los cirujanos y anestesiólogos sobre la técnica analgésica óptima, los investigadores proponen un estudio observacional prospectivo para examinar la eficacia analgésica del bloqueo ESP en la lobectomía VATS o las resecciones en cuña. como una alternativa potencial a TEA, PVB y bloqueos intercostales. Los investigadores esperan que los resultados de este estudio proporcionen un marco para futuros estudios comparativos más amplios.