Ultraschallgeführter Erector Spinae Plane Block bei Patienten, die sich einer VATS-Lobektomie unterziehen

Die videounterstützte Thorakoskopie (VATS) ist mit der Verbesserung der Technologie zu einer immer beliebteren Technik in der Thoraxchirurgie geworden. Es bietet erhebliche Vorteile gegenüber offenen Thorakotomieverfahren, einschließlich verringerter akuter Schmerzen, verringerter Sterblichkeit, verbesserter postoperativer Lungenfunktion und kürzerer Krankenhausaufenthalte. Trotzdem treten bei VATS-Lobektomien immer noch erhebliche postoperative akute Schmerzen auf. Die Kontrolle postoperativer Schmerzen ist von entscheidender Bedeutung, da erhöhte akute Schmerzen mit der Entwicklung chronischer Schmerzen in Verbindung gebracht wurden.

Viele Patienten erhalten entweder thorakale epidurale (TEA) oder paravertebrale Blockaden (PVB), um postoperative Schmerzen bei Thorakotomieverfahren zu behandeln, da diese Techniken nach wie vor der Goldstandard sind. Im Gegensatz zu Thorakotomieverfahren ist unklar, welches der beste Ansatz zur Analgesie bei der VATS ist. Einige wenige Studien haben keinen Nutzen in Bezug auf Schmerzscores, Patientenzufriedenheit, Lungenfunktion und das Auftreten von Nebenwirkungen festgestellt, wenn TEA mit patientenkontrollierter Opioid-Analgesie bei VATS verglichen wurde. Andere Studien haben einen minimalen Nutzen bei den Schmerzwerten mit TEA festgestellt. Das PVB wurde als Alternative zu TEA verwendet. Eine prospektive Beobachtungsstudie mit PVB und kontinuierlichem Interkostalkatheter zeigte niedrigere Schmerzwerte bei der VATS-Lobektomie. Eine randomisierte Kontrollstudie (RCT), in der PVB mit Wundinfiltration bei VATS-Lobektomie verglichen wurde, zeigte niedrigere Schmerzwerte, einen niedrigeren Morphinverbrauch und eine höhere Patientenzufriedenheit. Sowohl TEA als auch PVB haben jedoch potenziell schwerwiegende Nebenwirkungen und Komplikationen. Zu den Komplikationen von TEA gehören schwere Hypotonie, Epiduralabszess, Epiduralhämatome und Rückenmarksverletzungen. PVB haben eine geringere Inzidenz von Hypotonie, können aber Risiken wie Pneumothorax, Pleura- und Gefäßpunktion und eine höhere systemische Resorption von Lokalanästhetika beinhalten. PVB ist auch technisch herausfordernd und seine Ausbreitung ist aufgrund des Vorhandenseins der endothorakalen Fasika wahrscheinlich nicht zuverlässig. Darüber hinaus erfordert die Platzierung von sowohl TEA als auch PVB ein angemessenes Absetzen von Antikoagulanzien. Interkostalnervenblockaden wurden als analgetische Alternative zu TEA und PVB verwendet. Ein RCT fand heraus, dass Patienten, die sich einer bilateralen VATS wegen Hyperhidrose unterzogen hatten, eine Interkostalblockade erhalten hatten, niedrigere Schmerzwerte in der Postanästhesie-Aufwacheinheit (PACU) aufwiesen. Eine kombinierte retrospektive und prospektive Studie untersuchte die analgetische Wirkung und Dauer von Interkostalblöcken bei Patienten, die sich einer VATS unterzogen. Die Autoren fanden heraus, dass interkostale Blockaden den Morphinverbrauch in den ersten 24 Stunden verringerten und die analgetische Wirkung der Blockade etwa 16 Stunden anhielt. Interkostalblockaden scheinen in der unmittelbaren postoperativen Phase eine gewisse analgetische Wirkung zu haben, sind aber nur von kurzer Dauer, wenn kein Katheter gelegt wird. Die Standardpraxis für die postoperative Schmerzbehandlung bei der VATS-Lobektomie im St. Joseph's Hospital besteht aus Interkostalblöcken, die von den Thoraxchirurgen am Ende der Operation in Kombination mit einer patientengesteuerten Analgesie (PCA) durchgeführt werden.

Kürzlich wurde eine neuartige regionale Technik namens Erector Spinae Plane (ESP) Block beschrieben. Diese interfasziale Blockade beinhaltet eine ultraschallgesteuerte Injektion von Lokalanästhetika hinter dem Musculus erector spinae und oberflächlich bis zum Querfortsatz der Brustwirbel auf geeigneter Höhe. Die ESP-Blockierung scheint auf die dorsalen und ventralen Äste der Spinalnerven abzuzielen, wenn sie das Foramen intervertebrale verlassen. Die Leichenuntersuchung des ESP-Blocks zeigte eine ausgedehnte kranial-kaudale Ausbreitung des Blocks, ungefähr vier Dermatome über und unter der Injektionsstelle. Der ESP-Block wurde erfolgreich in mehreren klinischen Umgebungen angewendet. Zum Beispiel erreichten mehrere Patienten, die an chronischen thorakalen neuropathischen Schmerzen litten, eine signifikante Analgesie, nachdem sie ESP-Blockierungen erhalten hatten. ESP-Blöcke wurden auch als Notfall-Analgesie für einen Patienten verwendet, bei dem ein TEA nach Thorakotomie fehlschlug. Andere Anwendungen umfassen die Reparatur von ventralen Hernien in der Bauchchirurgie. Die Einfachheit und Sicherheit des ESP-Blocks wurden als seine Hauptvorteile vorgeschlagen. Da es sich um eine oberflächliche Blockade der interfaszialen Ebene handelt, ist sie sowohl vom Rückenmark als auch von der Pleura entfernt. Die ESP-Blockade ist aufgrund ihrer oberflächlichen Lage technisch einfach unter Ultraschallkontrolle durchzuführen. Es besteht theoretisch auch eine geringere Wahrscheinlichkeit von nadelbedingten Komplikationen, da der Querfortsatz als Rückhalt für den Nadelvorschub fungiert. Während der ESP-Blockierung kann problemlos ein Katheter platziert werden, der eine kontinuierliche Infusion und verlängerte Analgesie ermöglicht.

Angesichts der Bedeutung einer angemessenen Analgesie bei der VATS-Lobektomie und Keilresektionen und des fehlenden Konsenses unter Chirurgen und Anästhesisten hinsichtlich der optimalen analgetischen Technik schlagen die Forscher eine prospektive Beobachtungsstudie vor, um die analgetische Wirksamkeit des ESP-Blocks bei der VATS-Lobektomie oder Keilresektionen zu untersuchen als mögliche Alternative zu TEA, PVB und Interkostalblöcken. Die Forscher hoffen, dass die Ergebnisse dieser Studie einen Rahmen für zukünftige größere Vergleichsstudien bieten.