Blocco del piano erettore spinale ecoguidato in pazienti sottoposti a lobectomia VATS

La chirurgia toracoscopica video assistita (VATS) è diventata una tecnica sempre più popolare nella chirurgia toracica con il miglioramento della tecnologia. Fornisce vantaggi significativi rispetto alle procedure di toracotomia a cielo aperto, tra cui riduzione del dolore acuto, riduzione della mortalità, miglioramento della funzione polmonare post-operatoria e degenze ospedaliere più brevi. Tuttavia, c'è ancora una notevole quantità di dolore acuto post-operatorio con le lobectomie VATS. Il controllo del dolore post-operatorio è fondamentale perché l'aumento del dolore acuto è stato associato allo sviluppo del dolore cronico.

Molti pazienti ricevono blocchi epidurali toracici (TEA) o paravertebrali (PVB) per trattare il dolore post-operatorio nelle procedure di toracotomia poiché queste tecniche rimangono il gold standard. A differenza delle procedure di toracotomia, non è chiaro quale sia l'approccio migliore all'analgesia nella VATS. Alcuni studi non hanno riscontrato alcun beneficio nei punteggi del dolore, nella soddisfazione del paziente, nella funzione polmonare e nell'incidenza di effetti collaterali quando si confrontano TEA con l'analgesia controllata dal paziente con oppioidi in VATS. Altri studi hanno trovato un beneficio minimo nei punteggi del dolore con TEA. Il PVB è stato utilizzato come alternativa al TEA. Uno studio prospettico osservazionale che utilizzava PVB e catetere intercostale continuo ha dimostrato punteggi di dolore inferiori nella lobectomia VATS. Uno studio di controllo randomizzato (RCT) che ha confrontato il PVB con l'infiltrazione della ferita nella lobectomia VATS ha mostrato punteggi del dolore inferiori, un minore consumo di morfina e una maggiore soddisfazione del paziente. Tuttavia, sia TEA che PVB hanno potenziali gravi effetti collaterali e complicanze. Le complicanze della TEA includono grave ipotensione, ascesso epidurale, ematomi epidurali e lesioni del midollo spinale. Il PVB ha una minore incidenza di ipotensione ma può comportare rischi come pneumotorace, puntura pleurica e vascolare e un maggiore assorbimento sistemico di anestetici locali. PVB è anche tecnicamente impegnativo e la sua diffusione non è affidabile probabilmente a causa della presenza della fasica endotoracica. Inoltre, il posizionamento sia di TEA che di PVB richiede un'appropriata interruzione degli anticoagulanti. I blocchi nervosi intercostali sono stati usati come alternativa analgesica a TEA e PVB. Un RCT ha rilevato che i pazienti che avevano ricevuto blocchi intercostali sottoposti a VATS bilaterale per iperidrosi avevano punteggi del dolore più bassi nell'unità di recupero post-anestesia (PACU). Uno studio combinato retrospettivo e prospettico ha esaminato l'effetto analgesico e la durata dei blocchi intercostali nei pazienti sottoposti a VATS. Gli autori hanno scoperto che i blocchi intercostali diminuivano il consumo di morfina nelle prime 24 ore e l'effetto analgesico del blocco durava circa 16 ore. I blocchi intercostali sembrano avere qualche effetto analgesico nell'immediato periodo postoperatorio, ma sono di breve durata a meno che non venga inserito un catetere. La pratica standard per la gestione del dolore post-operatorio per la lobectomia VATS presso l'ospedale St. Joseph consiste in blocchi intercostali eseguiti dai chirurghi toracici alla fine dell'intervento in combinazione con l'analgesia controllata dal paziente (PCA).

Recentemente è stata descritta una nuova tecnica regionale chiamata blocco Erector Spinae Plane (ESP). Questo blocco interfasciale comporta l'iniezione ecoguidata di anestetici locali posteriormente al muscolo erettore della colonna vertebrale e dal processo superficiale a quello trasversale delle vertebre toraciche a livello appropriato. Il blocco ESP sembra colpire i rami dorsale e ventrale dei nervi spinali mentre lasciano il forame intervertebrale. L'esame cadaverico del blocco ESP ha mostrato un'ampia diffusione cranio-caudale del blocco, circa quattro dermatomi sopra e sotto il sito di iniezione. Il blocco ESP è stato applicato con successo in molteplici contesti clinici. Ad esempio, diversi pazienti affetti da dolore neuropatico toracico cronico hanno ottenuto un'analgesia significativa dopo aver ricevuto blocchi ESP. I blocchi ESP sono stati utilizzati anche come analgesia di salvataggio per un paziente che ha fallito un TEA dopo toracotomia. Altre applicazioni includono la riparazione dell'ernia ventrale nella chirurgia addominale. La semplicità e la sicurezza del blocco ESP sono state proposte come i suoi principali vantaggi. Poiché si tratta di un blocco piano interfasciale superficiale, è distante sia dal midollo spinale che dalla pleura. Il blocco ESP è tecnicamente facile da eseguire sotto guida ecografica grazie alla sua posizione superficiale. C'è anche teoricamente meno possibilità di complicazioni legate all'ago poiché il processo trasversale funge da backstop per l'avanzamento dell'ago. Un catetere può essere posizionato facilmente durante il blocco ESP consentendo un'infusione continua e un'analgesia prolungata.

Data l'importanza di fornire un'analgesia adeguata nella lobectomia VATS e nelle resezioni a cuneo e la mancanza di consenso tra chirurghi e anestesisti per la tecnica analgesica ottimale, i ricercatori stanno proponendo uno studio osservazionale prospettico per esaminare l'efficacia analgesica del blocco ESP nella lobectomia VATS o nelle resezioni a cuneo come potenziale alternativa a TEA, PVB e blocchi intercostali. I ricercatori sperano che i risultati di questo studio forniscano un quadro per futuri studi comparativi più ampi.