Ultraljudsguided Erector Spinae Plane Block hos patienter som genomgår VATS-lobektomi

Videoassisterad thoracoscopic surgery (VATS) har blivit en alltmer populär teknik inom thoraxkirurgi med förbättring av tekniken. Det ger betydande fördelar jämfört med öppna torakotomiprocedurer inklusive minskad akut smärta, minskad dödlighet, förbättrad postoperativ lungfunktion och kortare vistelser på sjukhus. Ändå finns det fortfarande en betydande mängd postoperativ akut smärta med VATS-lobektomier. Att kontrollera postoperativ smärta är avgörande eftersom ökad akut smärta har associerats med utvecklingen av kronisk smärta.

Många patienter får antingen thorax epidural (TEA) eller paravertebral block (PVB) för att behandla postoperativ smärta vid torakotomiprocedurer eftersom dessa tekniker förblir guldstandarden. I motsats till torakotomiprocedurer är det oklart vilket som är det bästa sättet att analgesi är i moms. Ett fåtal studier har inte funnit någon fördel i smärtpoäng, patienttillfredsställelse, lungfunktion och förekomst av biverkningar när man jämför TEA med opioidpatientkontrollerad analgesi i VATS. Andra studier har funnit minimal fördel i smärtpoäng med TEA. PVB har använts som alternativ till TEA. En prospektiv observationsstudie med PVB och kontinuerlig interkostal kateter visade lägre smärtpoäng vid VATS-lobektomi. En randomiserad kontrollstudie (RCT) som jämförde PVB med sårinfiltration vid VATS-lobektomi visade lägre smärtpoäng, lägre morfinkonsumtion och högre patienttillfredsställelse. Men både TEA och PVB har potentiella allvarliga biverkningar och komplikationer. Komplikationer av TEA inkluderar allvarlig hypotoni, epidural abscess, epidurala hematom och ryggmärgsskada. PVB har mindre förekomst av hypotoni men kan innebära risker som pneumothorax, pleural och vaskulär punktering och högre systemisk absorption av lokalanestetika. PVB är också tekniskt utmanande och dess spridning är sannolikt inte tillförlitlig på grund av närvaron av endotoraxfasica. Dessutom kräver placering av både TEA och PVB lämpligt avbrytande av antikoagulantia. Interkostala nervblockeringar har använts som ett smärtstillande alternativ till TEA och PVB. En RCT fann att patienter som hade fått interkostala block som genomgick bilateral VATS för hyperhidros hade lägre smärtpoäng i post-anestesi recovery unit (PACU). En kombinerad retrospektiv och prospektiv studie undersökte den analgetiska effekten och varaktigheten av interkostala blockeringar hos patienter som genomgick VATS. Författarna fann att interkostala block minskade morfinkonsumtionen under de första 24 timmarna och den analgetiska effekten av blocket varade i cirka 16 timmar. Interkostalblockader verkar ha en viss smärtstillande effekt under den omedelbara postoperativa perioden men är kortlivade om inte en kateter placeras. Standardpraxis för postoperativ smärtbehandling för VATS-lobektomi på St. Joseph's hospital består av interkostala blockeringar som utförs av thoraxkirurgerna i slutet av operationen i kombination med patientkontrollerad analgesi (PCA).

En ny regional teknik som kallas Erector Spinae Plane (ESP)-blocket har nyligen beskrivits. Denna interfasciala blockering involverar ultraljudsstyrd injektion av lokalbedövningsmedel posteriort till erector spinae-muskeln och ytlig till tvärgående process av bröstkotorna på lämplig nivå. ESP-blocket verkar rikta sig mot den dorsala och ventrala rami av ryggradsnerverna när de lämnar de intervertebrala foramen. Cadaverisk undersökning av ESP-blockering visade omfattande kranial-kaudal spridning av blocket, cirka fyra dermatomer över och under injektionsstället. ESP-blocket har använts framgångsrikt i flera kliniska miljöer. Till exempel uppnådde flera patienter som led av kronisk bröstkorgsneuropatisk smärta betydande analgesi efter att ha fått ESP-blockader. ESP-block har också använts som räddningsanalgesi för en patient som misslyckades med en TEA efter torakotomi. Andra tillämpningar inkluderar reparation av ventral bråck vid bukkirurgi. Enkelheten och säkerheten hos ESP-blocket har föreslagits som dess främsta fördelar. Eftersom det är ett ytligt interfascialt planblock ligger det långt från både ryggmärgen och lungsäcken. ESP-blocket är tekniskt lätt att utföra under ultraljudsvägledning på grund av dess ytliga placering. Det finns också teoretiskt sett mindre risk för nålrelaterade komplikationer eftersom den tvärgående processen fungerar som en backstopp för nålens framflyttning. En kateter kan enkelt placeras under ESP-blocket vilket möjliggör kontinuerlig infusion och långvarig analgesi.

Med tanke på vikten av att tillhandahålla adekvat analgesi vid VATS-lobektomi och kilresektioner och bristen på konsensus bland kirurger och anestesiologer för den optimala analgetiska tekniken, föreslår utredarna en prospektiv observationsstudie för att undersöka den analgetiska effekten av ESP-blocket vid VATS-lobektomi eller wedge-resektion. som ett potentiellt alternativ till TEA, PVB och interkostalblock. Utredarna hoppas att resultaten av denna studie kommer att ge ramar för framtida större jämförande studier.