VATS葉切除術を受ける患者における超音波誘導脊椎起立面ブロック

ビデオ支援胸腔鏡下手術 (VATS) は、技術の向上に伴い、胸部手術でますます一般的な技術になっています。 急性痛の軽減、死亡率の低下、術後の肺機能の改善、入院期間の短縮など、開胸手術に比べて大きな利点があります。 それにもかかわらず、VATS lobectomys の術後急性の痛みのかなりの量がまだあります。 急性疼痛の増加は慢性疼痛の発症に関連しているため、術後の疼痛を管理することは非常に重要です。

多くの患者は、胸部硬膜外 (TEA) または傍脊椎ブロック (PVB) のいずれかを受け取り、開胸術の術後の痛みを治療しています。これらの技術は依然としてゴールド スタンダードです。 開胸術の手順とは対照的に、鎮痛への最良のアプローチが VATS であるかは不明です。 いくつかの研究では、VATS で TEA をオピオイド患者管理鎮痛と比較した場合、疼痛スコア、患者満足度、肺機能、および副作用の発生率に利点がないことがわかりました。 他の研究では、TEA による疼痛スコアの改善は最小限であることがわかっています。 PVB は TEA の代替として使用されています。 PVB と連続肋間カテーテルを使用した 1 件の前向き観察研究では、VATS 肺葉切除術の疼痛スコアが低いことが示されました。 VATS肺葉切除術におけるPVBと創傷浸潤を比較したランダム化対照試験（RCT）では、疼痛スコアが低く、モルヒネ消費量が少なく、患者の満足度が高いことが示されました。 ただし、TEA と PVB の両方に深刻な副作用と合併症の可能性があります。 TEA の合併症には、重度の低血圧、硬膜外膿瘍、硬膜外血腫、脊髄損傷などがあります。 PVB では低血圧の発生率は低くなりますが、気胸、胸膜および血管の穿刺、局所麻酔薬の全身吸収などのリスクが伴う可能性があります。 PVB も技術的に困難であり、その広がりはおそらく胸腔内筋膜の存在のために信頼できません。 さらに、TEA と PVB の両方を配置するには、抗凝固剤を適切に中止する必要があります。 肋間神経ブロックは、TEA および PVB に代わる鎮痛薬として使用されています。 ある RCT では、多汗症のために両側 VATS を受けている肋間ブロックを受けた患者は、麻酔後回復室 (PACU) での疼痛スコアが低かったことがわかりました。 レトロスペクティブとプロスペクティブを組み合わせた研究では、VATS を受けている患者の肋間ブロックの鎮痛効果と期間が調査されました。 著者らは、肋間ブロックが最初の 24 時間でモルヒネの消費を減少させ、ブロックの鎮痛効果が約 16 時間持続したことを発見しました。 肋間ブロックは、術後すぐにいくらかの鎮痛効果があるように見えますが、カテーテルが留置されない限り短命です。 セント ジョセフ病院での VATS 肺葉切除術の術後疼痛管理の標準的な方法は、手術の最後に胸部外科医が患者管理鎮痛法 (PCA) と組み合わせて実施する肋間ブロックで構成されています。

脊柱起立面 (ESP) ブロックと呼ばれる新しい地域技術が最近説明されました。 この筋膜間ブロックは、脊柱起立筋の後方および適切なレベルでの胸椎の横突起への表面からの局所麻酔薬の超音波誘導注射を含む。 ESP ブロックは、脊椎神経が椎間孔を離れる際に、脊髄神経の背側枝と腹側枝を標的にしているように見えます。 ESP ブロックの死体検査では、注射部位の上下に約 4 つの皮膚節があり、ブロックが頭側から尾側に広範囲に広がっていることがわかりました。 ESP ブロックは、複数の臨床設定で正常に適用されています。 たとえば、慢性胸部神経因性疼痛に苦しむ何人かの患者は、ESPブロックを受けた後に有意な鎮痛を達成しました. ESP ブロックは、開胸後に TEA に失敗した患者のレスキュー鎮痛としても使用されています。 他のアプリケーションには、腹部手術における腹側ヘルニアの修復が含まれます。 ESP ブロックのシンプルさと安全性は、その主な利点として提案されています。 表在筋膜面ブロックであるため、脊髄と胸膜の両方から離れています。 ESP ブロックは、表面的な位置にあるため、超音波ガイド下で技術的に簡単に実行できます。 横方向のプロセスが針の前進のバックストップとして機能するため、理論的には針に関連する合併症の可能性も低くなります。 カテーテルは、ESP ブロック中に簡単に配置でき、連続注入と長時間の鎮痛を可能にします。

VATS肺葉切除術および楔状切除において適切な鎮痛を提供することの重要性と、最適な鎮痛技術について外科医および麻酔科医の間で合意が得られていないことを考慮して、研究者らは、VATS葉切除術または楔状切除におけるESPブロックの鎮痛効果を調べるための前向き観察研究を提案している. TEA、PVB、肋間ブロックの潜在的な代替品として。 研究者は、この研究の結果が将来の大規模な比較研究の枠組みを提供することを望んでいます.