Essai de la bupivacaïne liposomale injectée par rapport à la perfusion de bupivacaïne après stabilisation chirurgicale des fractures des côtes

Les fractures des côtes représentent un type de blessure courant avec une morbidité et une mortalité associées élevées. Le contrôle efficace de la douleur dans les périodes aiguës et à long terme reste un défi. La stabilisation chirurgicale des fractures des côtes (SSRF) est désormais un traitement recommandé pour les patients souffrant de lésions graves de la paroi thoracique. En plus de la stabilisation de la paroi thoracique, la SSRF offre une opportunité unique de réaliser une anesthésie loco-régionale dirigée. L'anesthésie loco-régionale est une composante reconnue et essentielle de l'anesthésie multimodale pour les patients souffrant de fractures de côtes afin à la fois de diminuer la douleur et de minimiser l'utilisation d'opioïdes et leurs effets secondaires associés.

Les options de livraison pour l'anesthésie loco-régionale aux patients souffrant de fractures des côtes partagent en commun l'intention d'anesthésier les nerfs intercostaux. En partant de la moelle épinière latéralement, les modalités comprennent les cathéters périduraux thoraciques, les blocs ou cathéters paravertébraux et les blocs costaux/intercostaux. Bien que les blocs costaux puissent être réalisés par diverses techniques, les deux techniques peropératoires les plus courantes sont la chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo (VATS), les blocs nerveux intercostaux et les cathéters sous-scapulaires à demeure. En général, les modalités neuraxiales telles que la péridurale thoracique et la péridurale Les injections/cathéters sont soumis à un large éventail de limitations, y compris la coagulopathie du patient (rapport international normalisé > 1,5), les fractures vertébrales coexistantes, la péri-insertion, la péri-retrait de la pharmacoprophylaxie thromboembolique veineuse et la disponibilité du fournisseur. Pour ces raisons, notre pratique actuelle consiste à insérer un "cathéter anti-douleur" sous-scapulaire à la fin de l'opération SSRF ; ce cathéter est capable de délivrer une perfusion continue de bupivacaïne à 0,25 % et peut être laissé en place plusieurs jours.

Bien que des résultats favorables à l'aide du cathéter anti-douleur aient été publiés chez des patients souffrant de fractures des côtes qui n'ont pas subi de SSRF, nous avons remarqué plusieurs limites à cette modalité de traitement. Premièrement, la position est très variable; et, parce que le cathéter n'est pas vraiment dans l'espace des nerfs intercostaux, l'administration du médicament est probablement irrégulière. Cette variabilité peut être particulièrement pertinente chez les patients obèses ; et l'indice de masse corporelle médian des patients ayant subi une SSRF à Denver Health est de 29 kg/m^2. Au-delà du placement du cathéter, nous avons également rencontré des problèmes de fuite de médicament depuis le site d'entrée cutanée du cathéter. De plus, les cathéters se délogent fréquemment ou sont retirés par inadvertance pendant le transport du patient. De plus, le corps étranger à demeure introduit probablement un certain risque d'infection. Enfin, la présence du cathéter est pénible pour de nombreux patients.

Bupivacaïne liposomale (Exparel, Pacira Pharmaceuticals, Inc., Parsippany, NJ, www.pacira.com) s'est avéré fournir une analgésie soutenue jusqu'à 72 heures après une seule injection du système d'administration du médicament. L'innocuité et l'efficacité de la bupivacaïne liposomale ont été évaluées chez plus de 1 300 sujets et 21 essais cliniques. Bien que bon nombre de ces essais aient inclus des patients ayant subi une chirurgie thoracique, aucun essai n'a évalué l'efficacité et l'innocuité de la bupivacaïne liposomale administrée à des patients souffrant de fractures costales subissant une SSRF. Les avantages potentiels par rapport à la pratique actuelle comprennent l'injection dirigée immédiatement adjacente au nerf intercostal à l'aide d'une approche VATS, ainsi que l'élimination du besoin d'un cathéter à demeure. L'hypothèse de l'essai clinique actuel est que, parmi les patients subissant une SSRF, la bupivacaïne liposomale délivrée par chirurgie thoracique assistée par vidéo (VATS) est un bloc nerveux intercostal qui fournit une analgésie comparable au cathéter anti-douleur, telle que mesurée par la fonction pulmonaire, le score numérique de la douleur, et la consommation postopératoire de stupéfiants.