Försök med injicerad liposomalt bupivakain vs bupivakaininfusion efter kirurgisk stabilisering av revbensfrakturer

Revbensfrakturer representerar ett vanligt skademönster med hög associerad sjuklighet och dödlighet. Effektiv smärtkontroll i både akuta och långvariga perioder är fortfarande en utmaning. Kirurgisk stabilisering av revbensfrakturer (SSRF) är nu en rekommenderad behandling för patienter med svåra bröstväggsskador. Förutom stabilisering av bröstväggen erbjuder SSRF en unik möjlighet att ge riktad, lokoregional anestesi. Lokoregional anestesi är en erkänd, väsentlig komponent i multimodal anestesi för patienter med revbensfrakturer för att både minska smärta och minimera användningen av opioider och deras biverkningar.

Tillförselalternativ för lokoregional anestesi till patienter med revbensfrakturer har gemensamt avsikten att bedöva de interkostala nerverna. Förflyttning från ryggmärgen i sidled inkluderar modaliteter thorax epidurala katetrar, paravertebrala block eller katetrar och revbens-/interkostalblock. Även om revbensblockering kan åstadkommas via en mängd olika tekniker, är de två vanligaste intraoperativa teknikerna videoassisterad torakoskopisk kirurgi (VATS) interkostala nervblockader och inneboende, subscapular katetrar. Injektioner/katetrar är föremål för ett brett spektrum av begränsningar, inklusive patientkoagulopati (International Normalized Ratio > 1,5), samexisterande ryggradsfrakturer, peri-insertion, peri-removal-underhållning av venös tromboembolism farmakoprofylax och leverantörens tillgänglighet. Av dessa skäl är vår nuvarande praxis att föra in en subscapular "smärtkateter" vid slutet av SSRF-operationen; denna kateter kan leverera en kontinuerlig infusion av 0,25 % bupivakain och kan lämnas på plats i flera dagar.

Även om gynnsamma resultat med användning av smärtkatetern har publicerats hos patienter med revbensfrakturer som inte har genomgått SSRF, har vi märkt flera begränsningar för denna behandlingsmodalitet. För det första är positionen mycket varierande; och eftersom katetern inte riktigt befinner sig i utrymmet för de interkostala nerverna är läkemedelstillförseln sannolikt oregelbunden. Denna variation kan vara särskilt relevant hos överviktiga patienter; och mediankroppsmassaindex för patient som genomgick SSRF vid Denver Health är 29 kg/m^2. Utöver kateterplacering har vi också upplevt problem med läckage av läkemedel från kateterns ingångsställe. Dessutom lossnar katetrar ofta eller avlägsnas oavsiktligt under patienttransport. Vidare introducerar den innevarande främmande kroppen sannolikt en viss risk för infektion. Slutligen är närvaron av katetern besvärande för många patienter.

Liposomal bupivacaine (Exparel, Pacira Pharmaceuticals, Inc., Parsippany, NJ, www.pacira.com) har visat sig ge varaktig analgesi i upp till 72 timmar efter en enda injektion av läkemedelstillförselsystemet. Säkerheten och effekten av liposomalt bupivakain har utvärderats i över 1 300 försökspersoner och 21 kliniska prövningar. Även om många av dessa studier har inkluderat bröstkirurgiska patienter, har ingen studie utvärderat effektiviteten och säkerheten av liposomalt bupivakain administrerat till patienter med revbensfrakturer som genomgår SSRF. Potentiella fördelar jämfört med nuvarande praxis inkluderar riktad injektion omedelbart intill den interkostala nerven med användning av en VATS-metod, såväl som att man undviker behovet av en inneboende kateter. Hypotesen för den aktuella kliniska prövningen är att, bland patienter som genomgår SSRF, är liposomalt bupivakain levererat via videoassisterad thoraxkirurgi (VATS) ett interkostalt nervblock som ger jämförbar analgesi med smärtkatetern, mätt med lungfunktion, numerisk smärtpoäng, och postoperativ narkotikaanvändning.